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真的是旗鼓相当、难分伯仲吗？ 哮喘是世界上最常见的慢性病之一，全球哮喘患者至少有3亿。刚刚过去的5月5日，是第22个“世界哮喘日”,今年主题是“控制哮喘,珍爱生命”。 然而，仍有超过1500万患者深陷重症哮喘的泥潭。常规剂量的吸入性糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）难以控制这类人群的哮喘发作，往往需要联合应用口服激素、白三烯调节剂（LTRA）、茶碱、长效抗胆碱能药物（LAMA）等。 近年来，以单克隆抗体为代表的靶向药物逐渐在重症哮喘治疗领域崭露头角。例如已在国内上市的抗IgE单抗（奥马珠单抗）、靶向IL-4和IL-13的dupilumab、靶向IL-5Rα的benralizumab等。 本文的主角之一，美泊利单抗（mepolizumab）是一种靶向IL-5的药物，可阻止 IL-5 与嗜酸性粒细胞上的受体结合，从而抑制后续的炎症反应。目前，美泊利单抗被FDA批准应用于治疗18岁及以上的严重嗜酸细胞性哮喘患者。 支气管热成形术（BT）也是重症哮喘治疗领域的新宠。这是一种非药物治疗手段，通过支气管镜插入射频导管，对气道平滑肌进行射频消融。BT的安全性及有效性已经得到多项RCT研究证实，全球哮喘创议（GINA）指出，可将其用于重症哮喘患者的第5级治疗。 那么，靶向药物和BT，谁能更好地控制重症哮喘呢？ 目前尚无公开发表文献对两者进行直接比较。曾有一项随机试验间接比较了奥马珠单抗与BT的治疗效果，但两组患者间的选择偏倚，导致其结果存在局限。 近期，一项来自澳大利亚的研究，比较了支气管热成形术和美泊利单抗对重症哮喘的治疗效果，发表于Respirology上。 这是一项单中心前瞻性观察性队列研究，所有患者均来自该中心的重症哮喘门诊，该门诊收治符合以下条件的患者：
于是，患者被分为BT组和美泊利单抗组。接受BT治疗的患者于术后6周、6月、12月进行随访评估；接受美泊利单抗治疗的患者于治疗开始后3月、6月、12月进行随访评估。观测指标包括：
5年研究期间，BT组共纳入44名患者，美泊利单抗组共纳入47名患者。两组之间的临床基线数据基本相似。唯一的区别在于外周血嗜酸性粒细胞计数，由于医生更倾向于让嗜酸性哮喘的患者使用美泊利单抗，因此美泊利单抗组的这一指标显著高于BT组。 表1：入组患者的各项临床参数基线 接下来，分别用上述5种拟定的观测指标来比较BT和美泊利单抗的疗效。
图1：两种治疗方式对ACQ评分的影响
图2：两种治疗方式对FEV1%的影响
图3：两种治疗方式对急性发作频率的影响
图4：两种治疗方式对SABA需要量的影响
此外，为了平衡外周血嗜酸性粒细胞计数的偏倚，研究者在BT组中进行了亚组分析。包括26名＜300/μL和18名≥300/μL的患者，两个亚组在5项观测指标均无明显差异。而且，BT组18名嗜酸性粒细胞计数高的患者与47名接受美泊利单抗治疗的患者之间，治疗效果也无统计学差异。
表2：BT组中依据外周血嗜酸性粒细胞计数高低进行的亚组分析 从这项研究结果来看，支气管热成形术和美泊利单抗在以上五个方面的数据基本没有差异，两者对于重症哮喘的疗效可以说是旗鼓相当、难分伯仲。而从亚组分析可以看出，BT治疗效果与外周血嗜酸性粒细胞计数水平无关，意味着相对美泊利单抗而言，BT具有更广阔的适应症。 这项研究也启发我们思考该如何选择治疗方案。对于医生而言，哮喘百年来的治疗模式一直都是药物控制，选用新型靶向药物似乎更能顺应医生的思维。而BT作为一种有创治疗方式，通常难以成为内科医生的首选。但对于患者而言，靶向药物需要反复注射的特点，并不是能轻易接受的。这项研究中，就有2名患者仅因为厌恶注射便退出了美泊利单抗治疗，最终完成全程美泊利单抗治疗的患者仅有四分之三。 最后，必须指出的是，这是一项观察性研究，而不是随机对照试验。患者的治疗方案是基于医生意见选择的，因此可能存在一定的选择偏倚。但这样近似于真实世界的设定，也真实地比较了两种治疗方式的疗效，结论是可靠的。  想问金美玲教授，目前对于重症哮喘的治疗，从临床医生/患者的角度而言，更会考虑新型靶向药物还是支气管热成形术？ 从重症哮喘的治疗角度考虑，首先目前已上市或正在进行临床试验的靶向药物主要针对Th2型免疫炎症反应，多以过敏性哮喘或嗜酸性粒细胞型哮喘作为适应症，如果是过敏性哮喘首选靶向药物，如果是非过敏性哮喘，不会考虑靶向药物。 虽然支气管热成形术在中国临床应用已有多年，但总体治疗病例数相对来说并不是很多，同时作为一种有创性的检查，支气管热成形术的长期安全性尚不十分明确。所以，对于非过敏性哮喘并且符合热成形术的适应症（需严格掌握），会优先考虑支气管热成形术。 虽然这个临床研究得出BT组嗜酸性粒细胞计数高的亚组与美泊利单抗组疗效比较无差异，然而在临床实践中我们更倾向于对于非Th2高型的重症哮喘患者选择支气管热成形术。对于重症的过敏性哮喘，会优先考虑给予生物靶向药物（主要因为目前多数的生物靶向药物针对Th2高型哮喘。） 此前金美玲教授完成了一例奥玛珠单抗联合支气管热成形术治疗的案例，该患者取得了不错的疗效，本次研究得出的结论会对今后未来的重症哮喘治疗方式选择上有所变化吗？ 该患者是一例重症的过敏性哮喘患者，符合奥马珠单抗的适应症。经奥马珠单抗治疗后，取得了一定的疗效，包括急性发作次数减少，口服糖皮质激素的次数和剂量也有所下调，但并未达到完全的哮喘控制，综合患者的基本情况，为获得更好的疗效，我们也是首次尝试了支气管热成形术，并取得了不错的效果。 此外该项研究结果，也给予了我一个启发， 对于重度的过敏性哮喘患者在之前长期口服激素的基础上加上奥马珠单抗治疗以后，如果哮喘仍未完全控制，我们会考虑选择支气管热成形术，这样对于哮喘有一个更好的把握，今后在重症哮喘的治疗上，符合适应症的条件下，探索奥马珠单抗联合支气管热成形术对于重症哮喘的治疗有更好的临床意义。 专家简介
金美玲教授 本文首发：医学界呼吸频道 本文编译总结：一只毒鱃 本文受访专家： 金美玲教授 复旦大学附属中山医院呼吸 本文采访：酸菜 责任编辑：施小雅 - End - |
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