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支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病。目前，我国哮喘发病率呈逐年上升趋势，按照 2015 年的全国人口普查数据推算，我国 20 岁以上人群哮喘患者达 4570 万。有效的管理，对于提高哮喘控制水平和改善患者生活质量都有重要的作用[1]。 GINA（全球哮喘防治倡议组织）自 2006 年提出「哮喘控制」的概念后，2014 年又强调哮喘的治疗目标是实现「哮喘的总体控制」，既要达到当前症状控制又要降低未来发作的风险。哮喘的总体控制概念经过多年推广，哮喘的控制现状虽然有进步，但仍不理想[1]。 丁香园系列直播《大咖三人行》就哮喘诊治面临的相关问题，邀请到众多专家在线直播给大家带来精彩讲解。 Q1：GINA 常规是每年一更新，今年的 GINA 2021 版也已经发表，有哪些更新点值得我们关注？ 王刚教授：GINA 2021 更新的非常重要的一点就在于明确了重症哮喘的定义。重症哮喘，即使用大剂量 ICS-长效 β2 激动剂（LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要大剂量 ICS-LABA 才能维持控制的哮喘。这种定义上的修订，使得临床的治疗方案也进行了相应的调整。根据 GINA 2020 的五阶梯图，部分第 4 级治疗患者与所有第 5 级治疗患者需要高剂量 ICS（吸入性糖皮质激素）[2]。 刘红教授：2021 年，根据 GINA 科学委员会国际专家小组对最新科学文献的回顾，更新了有关哮喘的新科学信息，对于目前全球新冠肺炎流行期间的现状给了如下建议。在新冠肺炎大流行期间，哮喘患者应继续服用当前使用的哮喘药物，这一点非常重要。特别是包含 ICS 的控制药物（单独或与长效 β2 受体激动剂-LABA 联用），如需口服激素（OCS）的则需要继续使用[2]。 李立宇教授：ACO（哮喘伴 COPD）的患者同时存在哮喘和 COPD 两者的症状，GINA 2021 对于 ACO 的诊治有如下建议：ACO 的诊治分 4 步走，第一步病史与临床评估，第二步肺功能检查以确诊，第三步启动初始治疗，第四步转诊检查[2]。 Q2：加拿大 Cox 教授提出了支气管热成形术治疗支气管哮喘，那什么是支气管热成形术？其应用指征是什么？ 胡轶教授：支气管热成形术（BT）是一种创新的哮喘治疗技术，BT 治疗的机制目前仍有待进一步探讨。除去对气道平滑肌消融而减轻气道痉挛缓解症状外，BT 治疗后的支气管黏膜组织学提示，消融可能通过促进气道上皮更新、消融局部副交感神经及其末梢、干预气道上皮及间质细胞的热休克蛋白产生而发挥作用。一项国际、多中心 BT 治疗支气管哮喘的 10 年随访研究证实，BT 在重度支气管哮喘治疗中的疗效可长期维持，并具有较高的安全性。目前针对吸入糖皮质激素及单抗类制剂疗效欠佳的重度支气管哮喘患者应推荐 BT 治疗[3]。 Q3：咳嗽变异性哮喘（CVA）是成人慢性咳嗽的常见病因，那对于 CVA 的治疗有哪些注意点？ 周琼教授：CVA 的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者 ICS 或 ICS + LABA 治疗有效，治疗时间在 8 周以上。部分患者停药后可以复发，需要长期治疗。白三烯受体拮抗剂（LTRA）治疗有效。很少需要口服激素治疗，对于气道炎症严重或 ICS 治疗效果不佳的 CVA，可以考虑升级治疗，加用白三烯受体拮抗剂治疗，或短期使用中低剂量口服激素治疗[1]。要尽力避免接触各种过敏原及触发因素如粉尘螨和屋尘螨，以及尽量减少宠物的饲养等[4]。 刘辉国教授：CVA 虽然症状表现为慢性咳嗽，但本质是哮喘，需按哮喘治疗。药物治疗主要为吸入糖皮质激素的使用。目前认为长期吸入糖皮质激素有可能利于阻止 CVA 进展为典型哮喘。还可以使用支气管扩张剂如 β2 受体激动剂和茶碱，进而有效控制咳嗽[4]。白三烯调节剂适合于激素治疗无效或无法使用激素者，且服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗[1]。除了这三类药物外，临床上有时还酌情使用一些复方的止咳、抗过敏产品，比如复方甲氧那明，这些复方制剂中不同药物的长期联合应用亦能够有效地改善症状，建立患者信心。 李冬生教授：支气管收缩主要兴奋对机械刺激敏感的咳嗽受体，而气道炎症释放的炎性介质则主要刺激对化学刺激敏感的 C 传入神经纤维，但伴发的气道黏膜肿胀也可因牵拉机械作用而激活咳嗽受体导致咳嗽，这也是支气管舒张剂和抗炎药物治疗 CVA 的病理生理基础。支气管舒张剂特别是 β2 受体激动剂对气道咳嗽感受器的敏感性或咳嗽中枢无抑制作用，故本身并无直接镇咳效用[5]。 Q4：哮喘伴慢阻肺 （ACO），目前被认为是同时具有哮喘和慢阻肺特征的一种描述性用语，其诊治要点是什么？ 程哲教授：目前 ACO 尚无公认的诊断标准，但通常符合如下标准的患者应考虑 ACO诊断： （1）已诊断慢阻肺的患者，如存在可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后 FEV1 改善率 >12%，且绝对值升高 >200 mL）、FeNO 增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增高、既往有哮喘病史，需考虑 ACO 诊断； （2）已诊断哮喘的患者，经过 3～6 个月规范治疗后，仍然存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC <70%），存在有害气体或物质暴露史（吸烟或既往吸烟 ≥10 包年），高分辨率 CT（HRCT）判断存在肺气肿以及肺功能检查弥散功能下降，此时应考虑 ACO 的诊断。对于 ACO 的治疗，临床以遵循支气管哮喘和慢阻肺的治疗指南为原则[1]。 蒋萍教授：近年来生物标志物辅助诊断 ACO 研究很火热，生物标志物主要来自痰、气道及血液。探索生物标志物诊断 ACO，一般经两条途径展开，即在慢阻肺患者中寻找反映哮喘特征的生物标志物，或者在哮喘中寻找反映慢阻肺特征的生物标志物。血 EOS 是近年来诊断 ACO 最为关注的生物标志物，但是其截断值一直存在争议[6]。 哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。 项目审核：梁思
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