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2022版全球哮喘管理和预防策略更新解读 The Lancet 发表的一项全球哮喘网络一期横断面研究显示：通过提供有效的哮喘治疗，可以减轻全球严重哮喘症状的沉重负担。而我国哮喘患病率呈逐年增长的趋势，且目前我国哮喘总体控制水平尚不理想。全球哮喘防治创议专家组于2022年世界哮喘病日发布了2022版全球哮喘管理和预防策略（GINA 2022），作为全球哮喘防治的重要指南，GINA 2022又有哪些重要修订？ 基于此，本文对GINA 2022的更新要点进行解读，探讨COVID-19流行期间哮喘的管理问题，并提出对国内哮喘诊治的借鉴意义。 ►►► 更新要点 01.对哮喘的诊断流程进行了修订 1.GINA 2022提出，诊断时需采取何种检查方法取决于患者是否已经接受控制治疗，并说明了检查时的注意事项，见图1。  2.对于未接受控制治疗的患者，应在首次出现哮喘症状时记录有助于哮喘诊断的证据；对于已经接受控制治疗的患者，如果患者的哮喘诊断依据以前没有记录，应通过客观试验确诊，见表1。 如何减少控制治疗以帮助证实哮喘的诊断流程，见表2。   02.对低中收入国家哮喘的诊断和治疗方案提供了建议 1.GINA 2022提供了关于资源匮乏地区哮喘诊断和管理的详细指导，其中，鉴别诊断通常需要包括地方性呼吸道疾病和感染，结核病和人类免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋病（AIDS）。 2.GINA 2022不建议仅根据临床症状进行诊断。当无法进行肺功能测定时，可以通过呼气流量峰值（PEF）来确认可变呼气气流受限。 3.世界卫生组织（WHO）基本非传染性疾病（PEN）干预措施包将PEF检测列为管理慢性呼吸系统疾病的一项基本工具，且WHO-PEN建议与COPD和其他诊断相比，吸入2喷沙丁胺醇15 min后PEF改善≥20%可增加哮喘诊断的可能性。 4.GINA 2022还建议，进行4周的抗炎试验性治疗且必要时进行1周的口服糖皮质激素（OCS）治疗后，若症状和PEF得到改善有助于在开始长期控制治疗之前确诊哮喘（或提示其他诊断）。 03.按需吸入型糖皮质激素（ICS）-福莫特罗的使用频率在哮喘控制评估中的作用 ICS-福莫特罗作为缓解剂，其使用频率（≤2次/周或＞2次/周）不包括在症状控制的综合评估中。然而在治疗决策中仍应考虑按需使用ICS-福莫特罗的平均频率。  04.关于疾病严重度和“轻度哮喘”的意见 GINA 2022建议在临床实践中，一般应尽可能避免使用“轻度哮喘”一词；如果使用，应提醒严重发作的风险以及使用含ICS治疗方案的必要性。 05.哮喘的治疗 在哮喘的维持治疗中，一些问题尚存争议，如长效抗胆碱药物（LAMA）的使用、哮喘的第5级治疗是否增加一些新的生物靶向治疗药物等。GINA 2022就上述问题进行了推荐并提供了证据。见图2。  具体到成人和青少年哮喘的治疗，GINA 2022强调了两种治疗路径的理由：路径1，治疗过程中按需使用ICS-福莫特罗作为缓解剂是考虑到与SABA作为缓解剂相比，其具有更低的急性发作风险及相似的症状控制效果。 对于步骤1-2按需低剂量使用ICS-福莫特罗，GINA 2022也增加了其他证据，包括系统评价显示与每日ICS联合按需SABA相比，按需使用ICS-福莫特罗显著减少了急诊就诊或住院风险。GINA 2022中将抗胸腺基质淋巴细胞生成素（anti-TSLP）作为重度哮喘的新的生物疗法纳入步骤5，并在重症哮喘指南中详细介绍。 06.成人和青少年难治性和重度哮喘的决策树 （1）GINA 2022明确指出，对于血嗜酸粒细胞≥300 个/μl的难治性哮喘患者，考虑生物治疗之前应评估有无非哮喘原因包括类圆线虫感染（类圆线虫感染通常是无症状的）。对于嗜酸粒细胞增多症患者（即血嗜酸粒细胞≥1 500 个/μl），应考虑嗜酸性肉芽肿伴多血管炎（EGPA）等原因，且anti-IL4R应避免使用，因为此类患者未纳入Ⅲ期研究。 （2）GINA 2022决策树中提到tezepelumab对于年龄≥12岁的重症哮喘患者是一种附加的生物疗法，对于高血嗜酸粒细胞或高呼出气一氧化氮（FeNO）患者，其在减少急性加重风险方面有最大收益。 （3）成人和青少年附加anti-IL4R。 （4）妊娠期附加anti-IgE，关于妊娠期重症哮喘治疗的证据非常稀少，且妊娠期使用生物疗法的风险需要与哮喘未控制对母婴的风险相权衡；一项注册研究发现，妊娠期使用omalizumab不会增加先天畸形的风险。 （5）GINA 2022中增加了嗜酸粒细胞增多、2型哮喘患者附加应用anti-IgE、anti-IL5/5R、anti-IL4R的系统性回顾和荟萃分析结果。 （6）维持性OCS仅在其他治疗均无效且无替代方案时，用作各个年龄组的最后治疗方案。 07.哮喘-慢性阻塞性肺疾病（ACO） （1）定义：ACO和哮喘+慢性阻塞性肺疾病（COPD）是用来统称同时具有哮喘和COPD临床特征的持续性气流受限的患者。这不是对单一疾病的定义，而是用于描述一些发病机制各异的临床表型。 （2）诊断：区分哮喘和COPD的最有帮助的临床特征及相应的推荐治疗见表3，ACO的肺功能特点可参见表4。 （3）治疗：初始治疗（见表3），ACO应按哮喘治疗，ICS是治疗的关键。   转诊检查，有以下情况建议转诊以进一步诊断评估： ①接受治疗后症状持续和/或恶化的患者； ②诊断不确定，特别是需要进一步鉴别诊断，如支气管扩张、结核后瘢痕、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管疾病和其他引发呼吸系统症状的疾病； ③疑似哮喘或COPD但症状不典型或合并有其他症状体征（如咯血、明显消瘦、盗汗、发热、支气管扩张症状或其他结构性肺部疾病）应尽早转诊，而无需等待哮喘或COPD的治疗试验； ④怀疑有慢性气道疾病，但ACO特征很少时； ⑤患者的合并症可能影响呼吸道疾病评估和管理时； ⑥根据GINA和GOLD，哮喘、COPD或ACO治疗管理期间出现问题也应转诊。 08.其他的更新要点 （1）使用电子烟会增加呼吸系统症状和哮喘急性加重的风险； （2）空气过滤器可以减少细颗粒物的暴露，但对于哮喘的转归并无一致的结果； （3）更新了空气污染与哮喘紧急医疗保健资源利用的相关性证据； （4）电子吸入器检测可以识别难治性哮喘患者的依从性； （5）在使用了含有中-高剂量ICS的治疗方案、而哮喘症状仍未得到控制的患者，血嗜酸粒细胞水平高和FeNO水平高与哮喘急性加重的高风险相关； （6）对于因哮喘急性发作住院的患者，应继续或给予含有ICS的治疗方案。 ►►► COVID-19流行期间哮喘的管理 1.COVID-19流行期间哮喘的管理问题 GINA 2022指出，哮喘患者似乎并未出现感染COVID-19的风险增加。然而需要注意的是，因哮喘需要OCS的患者以及住院的重度哮喘患者，COVID-19导致的死亡风险增加；表明继续良好的哮喘管理是至关重要的，应积极采取措施维持良好的症状控制、降低哮喘急性加重的风险并将OCS的需求最小化。 2.哮喘管理过程中要考虑到疫情防控的要求 如果由于当地疫情防控的限制而无法进行肺功能测定，而又需要有关肺功能的信息时，可考虑要求患者在家检测肺功能。一些治疗措施如氧疗、诱导痰、手动通气、无创通气和插管会导致气溶胶的产生，故应按照疫情防控要求，遵循当地有关卫生策略和个人防护装备使用的健康建议。 3.哮喘患者接种COVID-19疫苗的建议 （1）GINA建议哮喘患者应及时接种COVID-19疫苗，如有可能还应接种加强剂。接种时，通常的疫苗预防措施也适用于哮喘患者。 （2）对进行生物治疗的患者，第一剂生物治疗和COVID-19疫苗不应在同一天注射，以便更容易识别两者的不良反应。 （3）GINA还提醒，哮喘患者应每年注射流感疫苗，且流感疫苗和COVID-19疫苗可以在同一天接种。另外，即使接种了疫苗也应在公共场所佩戴好口罩。 ►►► 对国内哮喘管理的借鉴意义 1.对我国哮喘诊断而言，需注意以下几点 （1）应在各级医疗机构强调哮喘的诊断应基于症状体征及可变气流受限的客观依据。 （2）出现初次症状时，应根据其临床紧迫性决定是否进行进一步检查，如需要检查应记录其肺功能数据或可变性气流受限数据。对于已接受治疗而无哮喘相关数据记录的患者，应根据其控制情况完善相关检查。 2.哮喘控制评估方面，谨慎使用“轻度哮喘” 在临床实践中应避免使用“轻度哮喘”一词，如果需要使用，注意症状不常发作或轻度哮喘症状的患者仍可能出现严重或致命的发作，且这种风险可通过使用低剂量ICS或按需使用低剂量ICS-福莫特罗将其减少一半甚至三分之二。 3.关于哮喘的治疗、管理 （1）应注意治疗要个体化，治疗决定应该考虑到患者的特征或表型，这些特征或表型可能预测他们与其他哮喘患者的治疗反应的差异。另外，患者对治疗效果的预期、心理负担、一些实际问题（吸入器技术、依从性、使用药物的能力、患者的成本等）亦应考虑。 （2）应强调按需低剂量使用ICS-福莫特罗作为缓解剂是大多数人的首选治疗。
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