哮喘的治疗方案总是搞不清楚？收藏这两图一表就够了！

百鸣村 2023-07-18 发布于湖北

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支气管哮喘（哮喘）是临床上最常见的呼吸道疾病，大部分医生对其并不陌生。然而，仍有一些人对于新诊断的哮喘患者该如何选择初始药物治疗，感到棘手。那么，作为哮喘诊疗方面的权威指南，GINA 2023 对这一问题又有哪些推荐建议呢，让我们通过本文来做一次详细了解。

一

方法与流程

针对成人和 12 岁以上青少年哮喘患者的初始药物治疗，GINA 2023 提供了两张治疗图和一个表格，并进行了详细的解释，可以帮助临床医生很好地了解其方法和流程（图 1，图 2）。

图 1. 成人和青少年哮喘患者初始治疗的选择方法

图 2. 成人和青少年哮喘患者初始治疗的选择流程

图注：① ICS = 吸入性皮质类固醇，LABA = 长效 β2 受体激动剂，LAMA = 长效胆碱能受体拮抗剂，MART = ICS-福莫特罗维持和缓解治疗，OCS = 口服皮质类固醇，SABA = 短效 β2 受体激动剂。

② 有关成人和青少年使用 ICS 的剂量 (小、中、大剂量) 见 GINA 2023 之方框 3-14，第 67 页。

③ 第 1 路径药物和剂量见 GINA 2023 之方框 3-15，第 80 页。

二

建议要点与注意事项

事实上，这两张图的内容在本质上是一样的，只是在表达方式上有所不同。具体而言，其主要包括以下要点。

1. 诊断与病情评估：在开始治疗前，首先要明确诊断，并仔细评估患者的症状控制、可控危险因素、合并症、吸入技术和依从性，以及个体偏好和治疗目标等状况。

2. 前期处置：应基于评估状况进行必要的辅助检查、症状控制，纠正可控的危险因素及合并症，改善患者的吸入技术和依从性，并兼顾患者偏好和治疗需求等。然后依据图 1、图 2 选择合适的治疗路径（药物）和策略。

3. 治疗路径的区别与药物选择：

a. 为清晰起见，GINA 2023 推荐了两条治疗「路径」，其主要区别在于：路径 1（首选）中的缓解剂是按需使用低剂量 ICS-福莫特罗，而路径 2 的缓解剂是按需使用 SABA 或 ICS-SABA。

b. 路径 1 是 GINA 2023 推荐的首选或优选方案。在该路径中，处于任何治疗阶梯的患者出现哮喘症状时，都采用按需使用小剂量 ICS-福莫特罗作为缓解剂，并对处于第 3-5 阶梯治疗的患者，采用 ICS-福莫特罗进行每日常规治疗。

c. 之所以将路径 1 作为首选，是因为有大量证据显示，与使用 SABA 或 ICS-SBA 作为缓解剂的路径 2 相比较，路径 1 可以在症状控制水平相似的情况下，减少患者的急性加重发作、急诊就诊或住院风险。

而且，该方案使用相同的药物进行症状缓解和必要时的维持治疗，可以在无需添加不同药物或吸入装置的情况下，通过增加/减少维持剂量来调整治疗强度，所以更加方便。

d. 路径 2 为一替代方案，适用于路径 1 不可用，或病情稳定、依从性良好、且使用当前治疗没有急性加重发作的患者。

在该路径的第 1 阶梯方案中，当症状出现时，患者需同时应用 SABA 和低剂量 ICS 来缓解症状（使用组合吸入器或在 SABA 后立即应用 ICS）。对处于第 2~5 阶梯治疗的患者，则使用 SABA 或 ICS-SABA 组合来缓解症状，并采用含有 ICS 的药物进行每日常规治疗。

e. 在路径 2 中，如果缓解药物和维持药物不在同一吸入器中，应确保患者能正确使用每个吸入器。而且，在选择仅含 SABA 缓解剂的方案之前，应确认患者对维持治疗的依从性良好，以防其面临更高的恶化风险。

f. 由于缺乏安全性和有效性方面的临床证据，不推荐 ICS-福莫特罗作为接受其他 ICS-LABA 维持治疗患者的缓解剂。

g. 不建议单独使用 SABA 治疗成人、青少年和 6~11 岁儿童哮喘。而应接受含有 ICS 的治疗，以控制症状并降低严重急性发作风险。

4. 治疗强度的选择：

a. 路径 1 和路径 2 均提供了 1~5 阶梯的不同治疗强度，应根据患者的病情按照图 1 和图 2 中提供的方法选择合适的初始强度。例如，对于轻度患者可选择 1~2 阶梯起始，对于中、重度患者则可直接从 3~4 阶梯开始治疗。

b. 对于较严重的（症状几乎每天有，或夜间憋醒 ≥ 1 次/周）成人和 12 岁以上青少年，首选的第 3 阶梯治疗是使用低剂量 ICS-福莫特罗的路径 1 方案进行维持和缓解治疗（MART）。

如果需要，ICS-福莫特罗的维持剂量可以通过增加维持吸入次数而增加到中等（即阶梯 4）。MART 也是 6~11 岁儿童第 3~4 阶梯治疗方案的首选，但应使用低剂量 ICS-福莫特罗吸入器。

5. 治疗后评估与调整：

a. 初始治疗开始 2~3 个月后应回顾评价患者的临床反应，或根据临床紧急情况提前进行，并经常检查患者的依从性和吸入技术。

b. 如果患者具有良好的治疗依从性和吸入器技术，而哮喘仍无法控制，应考虑升级治疗。但在升级之前，首先应确认其症状是由哮喘引起的，并识别和解决相关的常见问题，如吸入器技术、依从性、过敏原暴露和多发病等问题，并提供耐心的患者教育。

c. 当良好控制维持时间达 3 个月时，可考虑降级治疗，以寻找可同时控制症状和急性加重发作的最小有效剂量。

d. 升级或降级治疗可在同一路径中进行上下调整，每一级使用相同的缓解剂，也可以根据患者需求和偏好来切换路径。