哮喘是全球范围内最常见的慢性呼吸道疾病，没有之一。尽管人们对于哮喘的认识及治疗已经有了很大进展，但其仍然具有显著的、且大部分可预防的发病率和死亡率。
那么，哮喘的发病率和死亡率为什么没有随着前述进展而显著下降呢？Crooks MG 等人在近期的 ERJ Open Res 社论中，针对这一问题进行了详细分析并得出如下结论 [1]：1. 短效 β2 受体激动剂（SABA）的广泛滥用或是哮喘发病率和死亡率居高不下的主因
世界对于 SABA 的喜爱始于 20 世纪 60 年代，当时，沙丁胺醇这一首个用于支气管痉挛治疗的选择性 β2 肾上腺素能受体激动剂刚被发现并迅速上市，进而引领了哮喘管理模式的改变，并成为迄今为止处方最广泛的哮喘治疗药物。
与沙丁胺醇立竿见影的快速效果相比较，大约与其在同一时期开发的吸入性皮质类固醇（ICS）倍氯米松二丙酸酯，因为需要更长时间才能发挥效应，几乎被视为「无用」，自然也没有得到普遍的重视和应用。
如今，哮喘的炎症本质已经得到了很好了解，我们认识到 ICS 的出现与哮喘死亡率的显著降低相关。而且生物制剂已经改变了严重哮喘的管理；但总体而言，哮喘结果的改善近年来一直停滞不前，而这很可能与 SABA 的过度使用相关。
2. SABA 治疗哮喘 (SABINA) 系列研究的最新报告为上述结论提供了新证据
在发表 Crooks MG 等人社论的同期 ERJ Open Res 上，Noorduyn 等人还报告了 SABINA 系列研究的最新结果：SABINA 加拿大（表 1）。
在这项研究中，作者使用来自两个加拿大队列涉及 115478 名患者的行政索赔数据，评估了 SABA 过度使用的患病率及其与严重哮喘恶化的相关性。为了进行分析，严重恶化被定义为：需要口服皮质类固醇 ⩽ 10 天，或出现以哮喘为主要主诉的住院或急诊。这一定义与 SABINA 项目中的其他研究相一致。
该研究结果证实了在两个加拿大队列中 SABA 过度使用的高患病率（阿尔伯塔省队列为 28%，新斯科舍省队列为 39%），以及 SABA 过度使用与哮喘严重恶化之间的关联，即：在使用 SABA 最多的人群中观察到的恶化率最高。
这些发现不足为奇。因为 SABA 虽能有效快速缓解支气管收缩及其相关症状（这是导致患者产生强烈情感依恋的特征），却没有抗炎特性，所以无法解决哮喘的核心潜在问题。
虽然近年来积累的大量数据表明，SABA 在哮喘中的过度使用与患者的哮喘恶化、入院和死亡等不良后果相关。但患者和临床医生对于 SABA 过度使用的后果缺乏理解和自鸣得意，促使其乐于接受不佳的哮喘控制。
例如，早在 9 年前，英国皇家医学院《哮喘死亡国家回顾》（2014）就将症状缓解药物处方过度和症状预防药物处方不足认定为哮喘死亡的一个因素。但来自英格兰的社区处方数据（2017 年）显示，SABA 仍然是人们最常用的吸入类治疗处方，每年处方的 SABA 吸入器高达 2190 万个。而相比之下，ICS 和 ICS/长效 β 受体激动剂（LABA）组合吸入器的这一数字分别为 670 万 1410 万。表 1.SABINA 系列研究中 SABA 过度使用（每年超过三罐）与哮喘恶化的相关性 注：BTS = 英国胸科学会3. 基于相关证据，最新全球哮喘倡议（GINA）指南已推荐用 ICS/LABA 取代 SABA 作为哮喘初始控制治疗的首选 [2]。将 ICS 与速效支气管扩张剂结合以改善哮喘控制的概念并不新鲜。但直到最近，人们才认识到单独使用 SABA 治疗哮喘的风险，以及 SABA 过度使用与哮喘恶化之间的关联。
例如有研究显示，在轻度哮喘中，与单独使用 SABA 或福莫特罗相比较，根据需要联合使用布地奈德/福莫特罗可降低患者的哮喘恶化、住院和全身性皮质类固醇暴露风险。
同样，也有研究证实，与使用固定剂量 ICS/LABA 组合做为预防治疗 + SABA 做为缓解治疗的方案相比较，布地奈德或倍氯米松联合福莫特罗作为维持和缓解治疗（MART），也一直显示出可以改善哮喘控制，减少恶化风险和全身性皮质类固醇暴露的更好疗效。 图 1. 成人和 12 岁以上青少年哮喘的初始治疗选择
基于相关证据，2022 版全球哮喘倡议（GINA 2022）指南已不再推荐单用 SABA 作为哮喘初始控制治疗的首选。而是建议：在轻度哮喘（步骤 1-2）中，将 ICS/福莫特罗组合作为首选症状缓解剂；对于需要常规预防治疗的患者，则升级为 ICS/福莫特罗 MART（步骤 3，图 1）。
4. 增加碳足迹（carbon footprint，也称碳排放）是 SABA 不被看好的另一个原因
除了过量使用 SABA 对哮喘患者的负面影响以外，已有越来越多的人认识到 SABA 是吸入疗法碳足迹的主要贡献者。这在英国等国家尤其如此。例如，在英国每年处方的 2190 万个 SABA 吸入器中，94% 是含有温室气体的加压计量吸入器，其结果是 SABA 占英国吸入器相关碳足迹的 70%，相当于每年总计 863 万吨二氧化碳排放。
对于 SABA 增加碳足迹的认知明显令人担忧，因为气候变化对全球健康构成重大风险，缓解这一风险是世界卫生组织的一个优先事项。但与此同时，这种认知也为政策制定者、临床医生及其患者停止 SABA 过度使用提供了另一个理由。目前，临床医生继续开处方和患者继续滥用 SABA 仍很常见，其原因也是多方面和复杂的，因此，要停止其滥用并不容易。
尽管实现哮喘控制，使患者无症状，从而不需依赖缓解症状的吸入器，有助于解决 SABA 滥用，但要达到这一目标，至少还存在以下障碍：
① 在临床实践中，哮喘管理的重要内容，如依从性审查、提供书面哮喘行动计划和结构化症状评估等，通常都没有进行。
② 患者对哮喘缺乏了解、未能认识到 ICS 以及无症状对于哮喘控制的重要性等。③ 尽管大多数医生已经认识到，患者仅在「需要时」接受治疗是其药物依从性差的主要原因，但对于 MART 可作为一种治疗选择的认识存在很大差异，很多初级保健临床医生甚至从未开过此类处方。
因此，如果我们要解决 SABA 过度使用的问题，就需要克服上述的许多障碍。我们可以首先为患者和临床医生提供所需的知识和资源，以识别和解决 SABA 过度使用问题，确保患者能够通过结构化审查，来获得高质量的哮喘管理，并尽可能为合适的患者提供 ICS/福莫特罗缓解治疗或 MART 治疗。① SABA 的广泛滥用不仅是哦患者发病率和死亡率居高不下的主因，也能增加碳足迹，进而通过气候变化对全球健康构成重大风险；
② 随着人们认识的增加，以及 ICS/福莫特罗缓解治疗或 MART 等替代疗法的出现和完善，已经是时候采取有效措施来停止 SABA 滥用，并让其尽快退居二线了；
③ 要停止 SABA 滥用仍存在很多障碍，需要患者、临床医生和决策者等相关各方的共同努力；
④ 最新版全球哮喘倡议（GINA 2022）指南已不在推荐单用 SABA 作为哮喘初始控制治疗的选项。而是将 ICS/福莫特罗组合作为首选的症状缓解治疗和 MART。
β2 受体激动剂是一种广泛使用的支气管扩张剂。其中 SABA 作为缓解药物目前主要用于缓解急性发作，其气雾剂或者干粉剂吸入 5~10 min 即可见效，LABA 主要与 ICS 联合作为控制药物用于哮喘的长期维持治疗治疗。哮喘急性发作是临床上较为常见的一种呼吸系统急症，SABA pMDI 吸入或雾化吸入是必不可少的，在综合治疗的基础上，急性哮喘发作患者可反复应用 SABA 吸入治疗。基础研究证实，长期规律使用 β2 受体激动剂情况下，在部分患者中能够引起 β2 受体表达水平下调；部分患者能引起对 β2 受体激动剂反应性下降，造成气道高反应反弹，支扩剂效果减弱，增加过敏反应并增加气道嗜酸粒细胞炎症。SABA 临床使用最常见误区是：长期、单一、过量应用。必须让患者牢记 SABA 应在控制药物（ICS/福莫特罗）的基础上按需使用。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，慢性持续期长期维持用药以 ICS 为首选。SABA 有缓解支气管痉挛作用，可暂时部分缓解症状，但并不能压制气道炎症。可以与 ICS 联合使用。目前有研究结果表明，与单独使用沙丁胺醇相比，使用沙丁胺醇/布地奈德 180cg/160cg 治疗可将严重哮喘恶化的风险降低 26%。
所以，SABA 仍然是哮喘治疗中重要的药物，只是需要更科学、更规范的使用。1.Crooks MG, Faruqi S. It is time to end our love affair with short-acting β2-agonists in asthma. ERJ Open Res 2022; 8: 00353-2022 [DOI: 10.1183/23120541.00353-2022].2.2022 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https:///wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf.
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