重磅！GINA 2023全球哮喘防治创议更新要点速览！

GINA 2023有哪些新变化？

   

2023年GINA的主要变化：

·澄清哮喘用药术语：指南新增了一个哮喘用药类型的术语表格（表格3-4，第56页），用以澄清哮喘药物治疗中的不同含义，比如“维持”和“控制”药物的差别。酌情使用“维持治疗”或“含ICS的治疗”代替“控制”一词。抗炎缓解药物（“AIR”）一词，反映了按需使用ICS-福莫特罗和按需使用ICS-SABA这些缓解吸入剂的双重用途。区分第1-2阶治疗中的按需抗炎缓解治疗（“AIR-only”）和第3-5阶治疗中ICS-福莫特罗的维持缓解治疗（“MART”）的概念十分重要，我们建议将其纳入医疗专业人员的教育中。

· 哮喘管理循环的新注解：表格3-2（第50页）中新增了对于哮喘管理循环的注解，以便临床医生在临床或授课时，向患者和医疗专业人员解释哮喘诊疗中的评估-调整-审查循环。该循环作为哮喘管理的关键要点，将会在所有年龄组的GINA推荐治疗路径中重复出现。

· 在成人和青少年治疗路径中新增按需使用ICS-SABA：图3-12的GINA Track 2中已新增按需使用二联ICS-SABA（抗炎缓解药物）（第65页）。该更新是基于一项临床试验，研究中患者在接受GINA阶梯3-5的维持治疗，研究结果显示，与沙丁胺醇相比，使用布地奈德-沙丁胺醇作为缓解药可以降低患者重度急性发作的风险。在接受第3阶治疗的患者中观察到主要受益。详细信息可参见第74页、第76页和第78页。仅有一项小型随机对照试验（RCT）探究了按需使用ICS-SABA在1-2阶治疗中的作用，该方案也需要在儿童和青少年中进行更多的研究。不建议将ICS-SABA用于常规维持治疗，因此该方案不能用于维持缓解治疗。

尽管在Track 2中添加了ICS-SABA缓解治疗，但GINA Track 1仍然是成人和青少年的首选治疗方法（图3-12，第65页）。原因为：（a）多项大型RCT研究表明，在减少重度急性发作这一终点上，ICS-福莫特罗作为缓解药都优于SABA。而支持ICS-SABA的证据相对有限：仅有两项研究，一项RCT在3-5阶梯治疗患者中比较了按需使用ICS-SABA和按需使用SABA，另一项小型概念验证研究在第2阶梯治疗中仅使用ICS-SABA；（b）对比仅使用SABA、低剂量ICS或LTRA，患者在更换治疗方案按需使用ICS-福莫特罗后可减少急诊就诊或住院的比例：与仅使用SABA相比减少65％，与每日ICS加按需使用SABA相比减少37％；（c）相比Track 2，Track 1使用相同药物用于缓解症状和必要时的维持治疗，对于患者和临床医生来说操作更为简便，可以通过增加/降低维持剂量来升级/降级治疗，而无需添加不同的药物或吸入装置。

· GINA Track 1中药物和剂量的实用指导：在表3-15中介绍了Track 1治疗的更多细节（第80页）。在阶梯治疗步骤（从第68页开始）和哮喘行动计划（第142页），乃至整个报告中，都包括了有关剂量的详细信息。这些内容是为了响应临床医生和学者的要求而添加的，以及为了纠正一些常用外部临床资源中关于ICS-福莫特罗剂量的错误建议。我们还引用了一篇由GINA和2020年美国哮喘指南NAEPP Focused Updates的作者们撰写的文章，该文章中囊括了MART的临床实用建议，还包括一个专属此方案的书面哮喘行动计划模板。

· 更新6-11岁儿童治疗路径（第3-13框，第66页）：对于患有严重嗜酸性粒细胞性哮喘的儿童，在专家转诊和治疗优化后，皮下注射的抗白细胞介素-5抗体Mepolizumab可作为阶梯5的首选维持治疗选项。一项双盲RCT研究，城市患儿使用高剂量ICS或ICS-LABA附加Mepolizumab治疗，与附加安慰剂相比，可减少重度急性发作（第133页）。

· 澄清5岁及以下儿童的治疗路径（第6-6框，第183页）：GINA2022中，“首选控制治疗”路径中第一阶梯的治疗方案为空白，为避免混淆，现将其修改为“维持治疗证据不足”。

· 在吸入装置选择中增加的环境考虑因素：扩展了吸入装置选择的内容，并新增图3-21（第99页），图中更详细地介绍了在为患者选择吸入装置时应考虑的问题，包括吸入装置本身的环境影响。选择吸入装置时，首先选择可为患者减少急性发作并控制症状的药物，然后从装载该药物的吸入装置中，选择出患者在培训后可以正确使用吸入装置；如果有多个选项，则选择对环境影响最小，且患者喜欢的装置。在选择吸入装置时，需将减少哮喘急性发作风险作为高优先级的考量因素，因为急性发作可对患者和医疗保健系统造成巨大负担；且紧急医疗支持也具有很高的环境影响。GINA始终强调定期检查每位患者的吸入技术，并在技术出现缺陷时进行纠正。

· 有关低收入和中等收入国家哮喘管理的额外建议：对于缺乏必要吸入哮喘药物的国家，GINA提出了哮喘管理的额外建议（第112页）。GINA致力于积极推动国际合作，让所有人都有获得可负担的基本哮喘药物的机会。

· 关于轻度哮喘定义的最新建议：进一步讨论了当前轻度哮喘回顾性定义的局限性，并对比了轻度哮喘在学术定义与呼吸系统文献、临床实践普遍用法之间的差别。对于如何在各种情形下（临床实践、健康专业人员教育、流行病学研究和临床试验）描述哮喘严重程度的临时建议也已得到扩展和澄清（第42页）。GINA正在与患者、初级和专科医疗卫生人员等各种团体继续讨论该话题。

· 严重哮喘管理指南的更新：需要强调的是，无论是否获得监管批准，GINA仅建议在重度哮喘，且现有治疗已得到优化的情况下使用生物制剂。第3.5章关于生物制剂治疗类别的章节对目前的证据进行了简要总结，而不是详细回顾。由于不同的生物疗法研究在人群、治疗场所和基线急性发作率之间的差异，除了减少OCS使用的数据，其余特定结果均作为效应大小的一般指示来自于荟萃分析，而不是来自于个别研究。随着生物制剂治疗适应症的不断扩大，只有当它们与哮喘管理相关或与哮喘常见相关疾病有关时，才会提及额外的非哮喘适应症。第3.5章中的其他更新包括上文中提到的对年龄≥6岁的嗜酸性粒细胞性哮喘儿童使用Mepolizumab的建议；以及一项关于成人嗜酸性粒细胞性哮喘患者停用Mepolizumab的双盲研究，研究发现停药者的急性发作次数比继续治疗者更多（第136页）。

· 哮喘急性发作管理的新实践指南：应多方要求，在书面哮喘行动计划一节中增加了关于按需使用ICS-福莫特罗和按需使用ICS-SABA的药物和剂量细节，以及一个可下载的专属ICS-福莫特罗维持缓解治疗（MART）的行动计划参考（第142页）。此外，还增加在急诊使用布地奈德-福莫特罗治疗急性哮喘的研究支持信息（第150页）。

安全问题

· 脉搏血氧饱和度：FDA已发布一份安全通报，提醒人们在使用脉搏血氧饱和度检测时，可能会高估深色皮肤人群的氧饱和度。（第151页）。

· 关于潜在药物相互作用的建议：关于抗COVID-19治疗（如奈玛特韦/利托那韦（NMV/r））和哮喘药物（包括ICS-沙美特罗和ICS-维兰特罗）之间潜在药物相互作用的建议。之所以提出这一建议，是因为几个主要的药物相互作用网站建议，如果医生处方NMV/r，患者应停止使用LABA，但没有提示这可能导致哮喘急性发作。在关于过敏性支气管肺曲霉病的管理一节中也增加了关于药物相互作用的建议（第118页）。

其他变化包括以下内容：

o 影像学：增加了一个关于影像学在哮喘诊断中的作用的简短章节（第28页）。

o 将百日咳纳入哮喘（第30页）和哮喘急性发作（第139页）的鉴别诊断。

o 哮喘控制问卷（ACQ）：GINA再次建议使用5项问题版本（ACQ-5），而不是ACQ-6或ACQ-7（第37页）。ACQ-5、ACQ-6和ACQ-7的数据不能合并进行荟萃分析。

o 综合哮喘控制工具：由于症状控制良好的患者仍有重度急性发作的风险，并且由于许多可变的急性发作危险因素与症状控制无关（表2-2B，第38页），因此GINA并不建议使用将症状控制与急性发作史相结合的评估工具；相反，应同时评估症状控制和个体风险因素（第35页）。

o 关于COVID-19大流行期间管理哮喘的建议：新增哮喘患者感染COVID-19时的哮喘管理的建议，包括潜在的药物相互作用（第118页）。

o FeNO指导下的治疗：一项在儿童中进行的多国研究发现，将FeNO添加到根据症状进行治疗的方案中并没有减少患儿的急性发作次数（第84页）。我们期待Cochrane中该主题在纳入更多的儿童和成人研究后的更新。

o 数字干预提高依从性的证据更新：一项Cochrane综述发现，在对成人和儿童的长达2年的研究中，各种数字干预策略改善了患者使用哮喘维持药物的依从性，并减少了急性发作，改善了哮喘控制。有效的干预措施包括电子监控维持药物的使用和短信提醒（第101页）。

o 鼻和鼻窦疾病：该材料（第108页）已被分为关于鼻炎和鼻窦炎，以及有鼻息肉和无鼻息肉的慢性鼻炎（分别为CRSwNP和CRSsNP）的独立章节。

o 青少年从儿科转入成人呼吸科的过渡：基于欧洲变态反应和临床免疫学学会的新指南，提增加了在这一脆弱时期需考虑的重要事宜（第113页）。

o 脆性骨折：口服皮质类固醇的累积不良影响不仅包括骨质疏松症，还包括脆性骨折。脆性骨折可能对老年人中的生活质量产生严重影响，并且通常需要医疗资源。已在几处包含了脆性骨折的风险。

o 非药物策略：新增了关于中度/重度成人哮喘患者进行体育活动的有益证据（第90页）。一项系统性综述发现在美国施行的全面社会风险干预措施可减少急诊就诊，不过仍需要来自其他国家和医疗场所的证据（第95页）。

o 室外空气污染：使用数字监测设备确定了多种污染物水平升高与哮喘药物使用增加之间存在0-3天滞后期（第95页）。这可能有助于医疗机构预测需要额外医疗资源的情况。

o 疫苗接种：已补充哮喘患者接种流感疫苗的安全性证据。没有足够的证据推荐成人常规接种肺炎球菌疫苗或百日咳疫苗（第87页）。

结构和格式

· 附录：该附录将被一份增刊所取代，增刊在每年GINA报告之后发布，将比这份“What’s new”摘要更为详细地解释近期指南重大变化的证据和理由。截至2020年的附录可在在线档案中下载。

· 成人、青少年和6-11岁儿童的治疗路径：第3.2章中有关新的或更新的治疗建议的信息已经尽可能地进行了重组，在人群、证据、其他考虑因素和实践要点的标题下提供细节。

· 方框和表格：为简化起见，每个章节内的方框（表和图）已按顺序重新编号。为减少拥挤，图表中的缩写已被删除，可通过图表末尾的超链接访问处于整份报告开头的缩写词列表。主要治疗图表中已添加出版年份，以帮助避免使用过时版本。

· COVID-19：鉴于大多数国家COVID-19病例的显著减少，关于大流行期间哮喘管理的章节已移至第3.3章（第109页）。

· 难治性和重度哮喘简短指南：GINA 2023报告中第3.5章关于难治性哮喘和重度哮喘，包括决策树，将很快作为独立资源发布，现在的版式比以前的“袖珍”指南更大，以提高其可读性和实用性。

仍在讨论的议题

· 哮喘的诊断：回顾了近期关于5-16岁儿童和成人的哮喘诊断指南后，GINA目前正在继续讨论成人和儿童的哮喘诊断问题。还需要进一步评估基于专家共识的诊断算法在临床实践中的实用性。两个算法均建议对那些使用支气管舒张剂前肺功能就已超过制定标准的患者进行FeNO测试，而非支气管舒张试验；由于FeNO必须在肺活量测定之前进行，因此这需要在第二天进行测试。ATS / ERS技术标准中常规肺功能检查的解释策略也得到了审查。作者建议将FEV1或FVC中支气管舒张试验阳性的标准改为预测值的10％，但警告不要过度依赖的截止值。既往上述两个指南评估组将吸入支气管舒张剂后FEV1变化> 12％和> 200 mL作为支气管舒张试验阳性的金标准，因此，评估拟议的新支气管舒张试验阳性的标准对这些诊断测试的敏感性和特异性的影响将有所帮助的。目前，除了颠倒确认肺功能变异性和确认存在呼气气流限制的顺序，以解决以前措辞上的某些歧义，未对GINA诊断标准（表1-2，第25页）进行任何更改。GINA的诊断流程图中（图1-2，第24页），首先要评估患者或儿童的症状是典型的哮喘还是更典型的其他疾病，因为后者提示进行其他检查，而不是一定要进行肺活量测定。

· 症状控制的评估：GINA将继续跟进ICS-福莫特罗作为缓解药物的症状控制评估相关证据。

· 过敏原免疫疗法：对哮喘患者的皮下过敏原免疫疗法（SCIT）和舌下免疫疗法（SLIT）的最新证据审查即将完成。

· 6-11岁儿童的重度哮喘：正在开发一本袖珍指南。

· GINA资源的数字格式：为了方便读者在便携设备和智能手机上访问GINA资源，现在正在进行数字选项的调查。由于参考文献编制程序尚不与任何电子书平台兼容，因此每年都需要手动重新输入参考文献，所以目前还无法将GINA报告作为电子书呈现。

· 关于COVID-19的建议将根据相关新信息及时更新在GINA网站上。

· 症状控制评估：GINA继续寻找与ICS-福莫特罗缓解剂患者症状控制评估相关的证据。

参考资料：https://

致谢李璇为本次翻译提供的大力协助