泼尼松、孟鲁司特...哮喘治疗别忽略这些口服药！

哮喘是常见的呼吸道慢性疾病，近年来患病率有增加的趋势。哮喘的规范化诊治，特别是合理有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善症状并最小化未来风险具有重要意义。

首先明确以下重要知识点：

1. 哮喘急性发作期首选吸入短效 β2 受体激动剂（SABA），慢性持续期首选吸入激素（ICS）；

2. 对 SABA 初始治疗反应不佳或控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐泼尼松 0.5~1.0 mg/kg 或等效剂量的其他激素口服 5~7 天；

3. 对于大剂量 ICS + LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘可小剂量口服激素（OCS）维持治疗，使用期间应注意不良反应，不宜长期大剂量 OCS 维持治疗；

4. 口服茶碱类、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、口服 β2 受体激动剂等作用较弱，仅适用于少部分患者；

5. 哮喘应规范化、个体化诊治，以改善症状并最小化未来风险。

哮喘的长期治疗目前国内外指南普遍推荐阶梯式治疗方案，新发布的哮喘全球防治倡议（GINA）2023 对阶梯式治疗方案作了进一步修正完善（图 1）。

图 1 个体化管理以控制症状与最小化未来风险（适用于成人与 ＞ 12 周岁青少年）

通过阶梯化治疗方案可以发现，哮喘治疗以吸入药物治疗为主，ICS/LABA 的地位较高，而口服药物地位较低，基本属于末位的「其它控制药物选项」一行（图 1）。但在临床实践中，哮喘口服用药仍较常用，门诊上经常有患者前来配哮喘口服药，本文主要对常用的哮喘口服药进行分析点评。

口服激素（OCS）

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，糖皮质激素是控制哮喘气道炎症最有效的药物，哮喘慢性持续期长期维持用药以 ICS 为首选。口服激素（OCS）虽也可压制气道炎症，但全身用药不良反应较多，对于大剂量 ICS + LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量 OCS 维持治疗。由图 1 可见 OCS 一般用于第 5 级哮喘，也就是重度哮喘患者，且一般作为最后的选项。

但是在哮喘急性发作期，口服激素「大放异彩」，因口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近，口服简单、方便又便宜，因此哮喘急性发作时可口服激素部分替代静脉用激素。当然危重症急性发作时，口服可能存在困难，宜选择静脉用药。

中国哮喘防治指南 2020版：

• 慢性持续期：：对于大剂量 ICS + LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。
  
  
• 急性加重期：口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近，推荐使用泼尼松 0.5～1.0 mg/kg 或等效剂量的其他激素口服 5～7 天。症状减轻后迅速减量或完全停药 ^[1]

GINA 2023：

短期 OCS（如 40~50 mg/天，5~7 天，B 级证据）通常用于以下情况：

• 在增加缓解药物与包含 ICS 的维持药物剂量 2~3 天后，治疗反应仍较差；
  
  
• 病情迅速恶化，或者 PEF 或 FEV1＜60% 的个人最佳值或预计值；
  
  
• 有突发严重加重史的哮喘患者出现症状加重 ^[2]。

简而言之，在哮喘急性发作期，首选吸入 SABA，OCS 地位较高，应优先考虑，但在慢性持续期首选 ICS，OCS 则应慎用。

长期使用 OCS 可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑‑垂体‑肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，更应慎重给予 OCS，治疗期间应密切随访。

白三烯受体拮抗剂（LTRA）

主要有孟鲁司特等，LTRA 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如 ICS，所以 LTRA 属于哮喘阶梯化管理方案中的「其它选项」。近年美国 FDA 发出警示（黑框警告），LTRA 有严重神经精神症状的不良反应风险。

茶碱类

主要氨茶碱等。茶碱在我国使用较为广泛，但茶碱的支气管扩张作用不及 SABA，且治疗窗窄，与中毒窗相近。中国指南哮喘防治指南 2020 版：对于使用 ICS 或 ICS + LABA 后仍未控制的哮喘患者，可加用口服缓释茶碱维持治疗 ^[1]。茶碱的常见不良反应为恶心、呕吐、胃部不适、食欲减退等。

口服 β2 受体激动剂

主要为特布他林、沙丁胺醇等，虽然口服较为方便，但口服起效较慢且不良反应相对较多，心悸、骨骼肌腱震颤等不良反应比吸入给药时明显，所以急性发作期应优先选择吸入 SABA 治疗。中国指南哮喘防治指南 2020 版：缓释和控释剂型的 β2 受体激动剂适用于有夜间症状的哮喘患者 ^[1]。

抗组胺药物：

H1 受体拮抗剂主要有氯雷他定等，是治疗应变性鼻炎的首选用药或一线用药 ^[3][4]，但在哮喘治疗中的作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘 ^[1]。单独使用抗组胺药物对哮喘无明确的疗效，建议作为辅助用药。哮喘患者不建议长期使用抗组胺药物 ^[5]。

阿奇霉素

在哮喘慢性持续期，小剂量阿奇霉素长期维持治疗可减少急性发作频率，这主要利用阿奇霉素独特的抗生素以外的作用：免疫调节作用，而非抗菌作用。

中国指南哮喘防治指南 2020 版：第 5 级的成人哮喘患者，经规范治疗后哮喘症状仍然不能控制，有条件的推荐试用大环内酯类药物治疗，如口服阿奇霉素 250~500 mg/d，每周 3 次，治疗 26~48 周，可减少哮喘急性发作。但长期使用大环内脂类药物可以有腹泻、QT 间期延长、听力减退等不良反应。该药治疗一年以上对哮喘的获益和风险还缺乏临床研究。

GINA 2023：经高剂量 ICS/LABA 治疗的哮喘患者，如仍持续有症状可考虑附加阿奇霉素（每周 3 次）治疗（B 级证据），但在使用前应痰检排除非结核分枝杆菌（NTM）感染，心电图排除 QT-间期延长（用药后 1 个月应复查）。疗程至少 6 个月，在临床试验中，治疗 3 个月时未见获益。

简而言之，阿奇霉素的长期小剂量持续治疗，主要用于重度哮喘经常规治疗后仍控制不佳者，属于超说明书用药，应注意告知患者，完善相关手续，避免产生医疗隐患。

一句话总结全文：哮喘急性发作期首选吸入短效 β2 受体激动剂（SABA），慢性持续期首选吸入激素（ICS）。