目前,英国哮喘管理有 2 个指南:BTS/SIGN 和 NICE 指南。 英国胸科协会(BTS)与苏格兰大学校际间指南网络(SIGN)合作推出的哮喘管理协作指南,每隔 18~24 个月更新,现为英国哮喘管理的主要指导原则。英国国家卓越临床研究中心(NICE)推出的是慢性哮喘诊断、监测和管理指南。 BTS/SIGN、NICE 指南在不少方面存在差异。英国约克医院 John White 医生等详解了两者异同,文章发表在 Chest 上。 BTS/SIGN 和 NICE 指南均指出:指南的关键目标是明确哮喘的诊断,并提供恰当的方法来改善哮喘管理临床实践。 两者在哮喘诊断上有很多共同点:
BTS/SIGN 指南:认为过敏状态的临床证据(如:血嗜酸性粒细胞、皮肤点刺试验、IgE)会影响哮喘诊断概率。 同时,两部指南认为:过敏状态临床试验应视为哮喘的诊断性试验,有助于明确哮喘表型及触发因素。 两个指南都将肺功能作为诊断的关键指标。但由于肺功能的敏感性很低,两个指南都指出,肺功能不应作为哮喘诊断标准:
呼出气一氧化氮(FeNO)可作为嗜酸性气道炎症的标志物,其在预测哮喘上也有一定的敏感和特异性。 因此,NICE 指南中将 FeNO 作为所有疑似哮喘的成年和儿童(年龄>5 岁)患者的诊断试验。但BTS/SIGN 指南仅将 FeNO 作为一个有价值的诊断试验。 1. 是否推荐 SABA 单药治疗
对于此类患者应选择低剂量吸入糖皮质激素(ICS)作为起始治疗,不应给予此类患者短效 β2 受体激动剂(SABA)单药治疗。
对于此类患者,仍建议使用 SABA 单药治疗。
2. 低剂量 ICS 后加用白三烯受体拮抗剂(LTRA) 是否应在 ICS 治疗后加用 LTRA,是两个指南最大的争议点。
从实际操作上看:ICS 单药治疗转向 ICS/LABA 联合治疗,哮喘患者可继续使用同类吸入器。而 LTRA 必须口服给药,且在夜间服用,这会影响患者对于吸入器治疗的依从性。 临床医生可根据 BTS/SIGN 指南选择更有效的的 ICS/LABA 方案,或根据 NICE 指南采用更经济实惠的 ICS/LTRA 方案。 3. 联合治疗仍不理想,如何考虑? 对于联合治疗后哮喘控制仍不理想患者,两个指南都指出:相关最佳治疗方案仍不明确。BTS/SIGN 指南中包含了一些治疗方案,如:加用长效毒蕈碱受体拮抗剂(LAMA)。 NICE 指南并未提供实际指导意见,仅建议此类患者至哮喘专家处就诊。 4. 哮喘的维持和缓解治疗(MART) (1)成人患者 两个指南均表明,MART 可降低成人哮喘急性加重次数。但对于推荐治疗目标人群,两个指南存在差异。
(2)儿童患者
5. 儿童哮喘管理 (1)儿童哮喘管理分歧
(2)哮喘儿童(5 岁以下)的管理 学龄前儿童哮喘模式多为异质性,不同于成年人。NICE 和 BTS/SIGN 指南均指出:大多数 5 岁前因反复病毒感染出现喘息的儿童,长大后并不会进展为慢性哮喘。但指南尚无解决儿童频繁喘息的有效措施。 对于使用间歇性哮喘缓解药物、但哮喘控制仍不理想儿童,两个指南都推荐:考虑维持治疗,ICS 每日使用是推荐的一线预防治疗方案(证据有限)。 NICE 指南建议:给予此类儿童一个为期 8 周的、中等剂量 ICS 治疗(试验性治疗)。8 周结束时,停用 ICS 治疗,密切随访评估。 若患儿使用 ICS 后症状缓解,但在停药 4 周内复发,应给此类患儿低剂量 ICS 维持治疗。若患儿使用 ICS 后症状缓解,但在停药 4 周后复发,应再次给予患儿试验性中等剂量 ICS 治疗。 BTS/SIGN 指南建议:不论患者年龄大小,在进行 ICS 试验治疗时,均应密切随访评估。若治疗效果理想,则应考虑哮喘可能。 指南建议,起始 ICS 剂量应根据患者病情严重程度进行选择。待病情稳定后,逐渐减量至最低维持剂量。 指南还强调,很多有哮喘症状儿童,只是得了普通感冒,可先观察再决定下一步治疗方案。 (3)5 岁以下儿童,一线药物治疗控制不佳怎么办? BTS/SIGN 指南指出: 目前长效支气管扩张剂尚未获批在 4 岁以下儿童中应用。也没有研究比较过该年龄段儿童使用 ICS/LABA 和 ICS/LTRA 的疗效。 两个指南均建议: 建议此类患儿应用 LTRA + 低剂量 ICS。若这一治疗方案失败,NICE 指南建议停用 LTRA,并至哮喘专科医生处就诊。 |
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