简单粗暴弄懂“医院应用DRGs的核心四大要点”

引言：总结国外DRGs数据应用30多年的经验，其应用大致有如下脉络：

图：沃尔玛超市与美国哈门那(Humana)健康保险公司联姻新房

初期：抑制医疗费用快速增长，倒逼医疗服务机构保证医疗质量提高医疗服务服务效率。美国在1980-1983年期间，Medicare的人均支出平均增长15.5%。1983年实行DRGs-PPS（疾病诊断相关分组预付费制）后，1984-1987年人均支出平均增长为6.6%；实施DRGs以后平均住院天数由1983年的10.2天缩短为1987年的8.9天，1995年已缩至6.7天。达到了控制医疗费用增长的目的。

中期：基于DRGS数据10—20年的累计，以病组疗效、病组单元、医护技药测算成本实践，推出医院间医疗服务满意度比较下价格公开，进而医保部门（保险公司）定点定向采购医疗机构或医师医疗服务项目。2008年左右美国CMS定点定向,打包费用采购梅奥、克利夫兰等10家医疗机构如膝关节置换等医疗服务（此有报告，写作时没查到数据报告，如数据不准确请谅！）

当前：个人行为大数据与DRGS数据融合的精准控费，以适应“健康、医疗和医疗服务，这里、哪里和无所不在”。2018年4月美国零售业巨头沃尔玛正与健康保险公司哈门那(Humana)洽谈合并事宜，业界专家认为若此合并成功，必将重新定义美国人民医疗保健服务的途径，甚至彻底改变老年人的康养生活方式。此合作看似服务前移可及，实质是生活数据与医疗数据融合的健康维护的精准控费。

新时代中国

借鉴国外成功经验，医院应对中国医疗保障管理变革，DRGs应用工作要怎么做什么？

第一件事：医院组建DRGs应用专部门

革新病案数据质控的工作重叠、职责交叉、协同不畅、考评无序等。 传统如图：

新建院级DRGs应用专部门，统领与协同数据应用闭环，如图：

第二件事：基于DRGs病案首页数据管理质控

1、病案首页数据应用目标改变建立新的数据质控体系方法，如图：

2、一份优质的病案首页数据必经三关

关一：严格执行国家卫计委颁布《住院病案首页数据填写质量规范》标准，填写诊断手术编码符合规范要求。

关二：页数据符合DRGs质控体系：

①完整度质控：对首页346数据项进行全面查缺补值。

②质量评分：根据卫计委发布的《住院病案首页数据质量评分标准》进行评分。

③组合检测：集成400余项检规则对有关联的字段进行组合检测。

④排除病例筛查：住院费用小于5元、大于200万元；住院天数大于60天。

⑤未入组原因分析：主诊断不入组、其它不入组原因等。

关三：专家督查特殊病历（死亡病历、住院费用较高、住院时间较长、重返病例）

3、DRGs病案首页数据质控路径

路径一：对接《疾病编码智能对照平台》转换医院现有ICD10编码，实现国家临床版1.2进行智能对照转换，保障编码数据应用连续性。如图：

路径二：使用DRG入组查询工具，实时指导临床和病案编码员ICD10、CM3入组编码。如图：

路径三：采用软件完成DRGs病案首页数据质控工作：应用前置， 质控环节， 考评终末。如图：

病案首页数据质控效果，如图：

小 结：应对DRGS数据应用（包括支付模式），医疗组织需要新的战略。如果医疗组织能改善患者疗效，它们就能保持或提升市场份额；如果它们能在保持高质量医疗服务的同时提高效率，它们就能在任何合作谈判中占据强势地位。因为在DRGS时代，那些提高患者价值的医疗组织才具备最强的竞争力。