|
第12章 内分泌系统疾病 尿 崩 症 尿崩症是缺乏抗利尿激素(ADH)或肾脏对ADH不反应而排泄大量稀释性尿的病症。临床以多饮和排大量低比重尿为特点。见于任何年龄，男略多于女。可分为中枢性和肾性两类，前者可为遗传性或继发于颅内肿瘤、外伤或感染等；后者见于先天性肾髓质腺苷环化酶对ADH不反应，或低血钾、高血钙、梗阻性肾病等导致肾髓质及集合管功能异常。 【辨病】 本病以烦渴多饮、尿频量多为主要临床表现，可归属于中医消渴病中“上消”、“下消”范围。病因为先天禀赋不足，或久病伤肾、劳倦过度，或饮食、情志、外邪酿成湿热痰瘀等所致。病机关键为肾元不固，阴津耗伤；病位在肾，与肺、脾胃、膀胱、脑关系密切；病性属本虚标实，以虚为主。 【诊断要点】 1.尿量增多，每日可达4L～10L，可有遗尿。常伴烦渴多饮，或发热，脱水，甚或抽搐。 2.尿比重＜1.010，常在1.005～1.006间。 3.禁水试验、加压素治疗试验有助于区别中枢性或肾性尿崩症。 4.X线颅骨片、鞍区CT或MRI检查发现颅内占位性病变，有助于继发性疾病的诊断。 【专方辨证论治】 1.缩泉固崩汤 组成与用法：桑蛸螵10g，益智仁10g，白果10g，五味子10g，鸡内金10g，破故纸15g，台乌药10g，黄芪15g，怀山药12g，生姜2片，大枣5枚。每日1剂，清水煎分服。 功用评述：益肾健脾，收敛固涩。方取桑螵蛸、破故纸、益智仁益肾以助元阳，固精涩尿；黄芪、山药、大枣补脾益气以充实后天；配入鸡内金助其健脾消食，培土制水，使水液得到制约而依时排泄；参合五味子补肾宁心，交通心肾，敛津固涩；更以乌药为引，导脾、肾元气入膀胱。全方温化肾气，提运中气，使下元得固，精气收藏而具约束水道之功。 2.加味龙骨牡蛎汤 组成与用法：生龙骨、生牡蛎、杜仲各15g，枸杞、菟丝子、北沙参各10g，黄柏、炙甘草各6g，砂仁3g。每日1剂，分2次服。 功用评述：补肾固精，调摄下元。方中枸杞、杜仲、菟丝子补肾摄精；沙参滋养阴液；龙骨、牡蛎固涩下元，又用黄柏苦寒泻肾火，砂仁、甘草调和脾胃，三者合用为古方封髓丹，功能泻火坚阴，固精止遗。药理研究表明，补肾类中药能改善下丘脑--垂体--靶腺的功能，促使下丘脑－垂体后叶分泌ADH增加，从而达到治疗的目的。 3.尿崩方 组成与用法：制首乌、黑芝麻、红枣各60g，山药、黑枣各30g，黑毛雌童子鸡1只。将鸡去净毛及内脏，纳诸药入砂锅内，以文火炖8～12小时，在2～3日内分服，每周1剂。 功用评述：健脾养血，滋养肾阴。方中制首乌、黑芝麻益肾滋液，山药、红枣、黑枣健脾养血，黑毛童子鸡补益脾肾。诸药配伍，健脾养血，滋养肾阴，使脾肾充实，**蛰藏，则摄纳有度，本元内固，诸症自除。 4.麦门冬饮 组成与用法：黄芩、麦冬、葛根各10g，知母、竹叶、乌梅各6g，天花粉、北沙参各15g，芦根20g。每日1剂，清水煎分服。 功用评述：清肺润燥，生津止渴。方中黄芩清肺经之火，沙参、麦冬养肺胃之阴；芦根、竹叶、知母甘苦寒凉，清热润燥，生津止渴；葛根升津除烦；乌梅、花粉敛阴止渴。药理研究表明，知母能调节神经体液功能，保护肾上腺皮质，抑制Na+ －K+ －ATP酶活性；乌梅有促进激素分泌物活性作用。全方清肺润燥，生津止渴，用治本病肺燥津伤者疗效确切。 5.滋阴润燥益气汤 组成与用法：石膏15g～30g，知母、生地各10g～15g，怀山药、太子参6g～12g，天花粉、麦冬各10～20g，赤芍药3g～6g，乌药、益智仁各3g～6gg，茯苓6g，陈皮3g，生甘草3g～10g。每日1剂，清水煎分服。 功用评述：清热滋阴，益气固本。方中石膏、知母、生地、麦冬、天花粉清热泻火，除烦止渴；太子参、怀山药补中益气，健脾助运化；佐以乌药、益智仁补助肾气，统摄下焦之开合。诸药相配有固本救源之功。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为肾元不固，阴津耗伤所致，治疗***当以补肾固本，养阴生津为要，视其脏腑气血偏颇，阴阳寒热不同酌情选方遣药。方一强调益肾健脾，收敛固涩，用治本病下元虚寒者每收良效。方二侧重护肾固精，调摄下元，对本病肾气亏虚、下元不固者尤为适宜。方三以食疗为方，健脾养血，滋养肾阴，使脾肾充实，摄纳有度，可为本病日久脾肾两虚者调治之用。方四主用清肺润燥，养阴生津，尤适宜于本病肺燥津伤者。方五集清热滋阴、温肾益气于一方，用于本病虚实错杂者临床疗效显著。以上诸方组成各有异同，临症可在此基础上依据不同兼症加减用药：①肾阴不足者，可加知柏地黄丸合玉女煎化裁；②肺肾阴虚者，合金匮肾气丸加减；③挟有湿热者，加 蓄、六一散；④挟外感者，加桔梗、银花、薄荷；⑤挟食滞纳减者，加山楂、陈皮；⑥口渴低热者，加玄参、麦冬、川骨皮、生地；⑦夜寐不宁者，加龙骨、牡蛎、五味子；⑧气虚少动者，加党参、黄芪等。 【专药选用】 1.缩泉丸 [《中国药典》] 主要成分：益智仁、山药、乌药。 功用与药理：温肾缩尿。方中益智仁温肾纳气，暖脾摄津，固涩缩尿，且能显著增强左心房收缩力，舒张血管。乌药温散下焦虚冷，以助膀胱气化，固涩小便，其挥发油能扩张血管，加快血液流速，缓解平滑肌痉挛。山药健脾补肾而涩精气，并促进细胞免疫和体液免疫功能。 用量与用法：每次6g，每日3次，口服。 2.七味都气丸 [《浙江省药品标准》(1982)] 主要成分：熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、五味子。 功用与药理：补肾固本，敛肺涩精。本方由六味地黄丸和五味子组成。六味地黄丸是临床补肾滋阴的基础方，五味子具有收涩固敛作用。实验证明，全方能改善动物神经系统及性腺功能障碍，并使红细胞糖代谢恢复正常。临床可用于燥热伤阴的尿崩症。 用量与用法：每次4.5g，每日3次，温开水或淡盐汤送服。 【西医药治疗】 1.一般治疗 供给足量水分，以防高渗性脱水等并发症。多尿未控制时应予低盐、低蛋白饮食。继发性者同时治疗原发病。 2.激素替代治疗 ①精氨酸加压素滴鼻剂：婴儿0.5mg～1mg，儿童2.5mg～10mg，每日1～2次滴鼻，药效维持8～24小时。近年有主张做为首选药。②鞣酸加压素油剂(长效尿崩停)：目前最常用。每次0.05ml～0.3ml深部肌注，药效维持2～7日，多尿再现时更换部位注射下一次。有耐药倾向，过量时有水中毒症状，＜3岁小儿慎用。 3.非激素辅助药物 ①氯磺丙脲：每日10mg～20mg/kg，分2次服，可引起低血糖发作。②双氢克尿噻：每日1mg～2mg/kg，分2次服，与氯磺丙脲有协同作用。适用于肾性尿崩症或中枢性尿崩症对加压素耐药或暂无药供应时。利钠多于利尿，刺激ADH释放和分泌。有效者服药48h尿量减至2/3左右，宜间歇补钾。③其他：安妥明、酰胺咪嗪、消炎痛等可促进ADH分泌或加强ADH作用，在部分缺乏ADH、颅内手术后并发本症患儿宜酌情选用。 参 考 文 献 1 石效平,等.中西医临床儿科学.北京:中国中医药出版社,1996:436. 2 张梓荆.实用中西医结合儿科学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:423. 3 樊莹.补肾健脾法治疗中枢性尿崩症7例.中医杂志,1990;31(10):33. 4 李春,等.滋阴润燥益气法治疗尿崩症.新中医,1995;(7):19. 性 早 熟 性早熟是指男孩＜9岁、女孩＜8岁即呈现第二性征。临床表现为女孩乳房发育，男孩睾丸增大等。女性较男性多见，二者之比为5～7:1。其发病为各种原因过早地解除了下丘脑促性腺激素释放的抑制，从而较早地启动下丘脑－垂体－性腺轴的发育或部分性激素异常分泌，使性器官出现发育或成熟的表现。 【辨病】 关于性早熟，中医古代文献无明确记载，但按中医脏腑辨证的理论进行论治有切实的临床指导意义。中医学认为，本病内因为小儿稚阴稚阳，阴阳失衡，外因为恣食肥甘厚味。病机关键为相火妄动，肝经湿热；病位主要在肾、肝与冲任二经；病性有虚有实，实证偏多。 【诊断要点】 1.女孩＜8岁乳房发育，阴毛呈现至初潮发生；男孩＜9岁睾丸增大(长径＞2cm)，阴茎增长增粗，出现阴毛，变声，遗精等。 2.身高、体重加速增长。可伴有性早熟的原发疾病表现。 3.外源性雌激素摄入者(如避孕药)，有乳晕及阴唇色素增深，1月左右见阴道“撤退性”出血，其后1～2月乳房消退至未发育状态。 4.血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2 )值显著升高。 5.超声检查可见卵巢增大，容积＞1ml；睾丸容积＞2.5ml。X线摄片示骨龄提前。颅骨X线片、CT或MRI检查以排除中枢器质性病变。 【专方辨证论治】 1.补阴泻火汤 组成与用法：生地黄9g，玄参9g，知母9g，黄柏9g，牡丹皮9g，泽泻9g，夏枯草9g，炙龟板9g～12g，龙胆草3g～12g，炒麦芽30g。每日1剂，分2次服，3月为1疗程。 功用评述：滋阴泻火，清热凉血。性早熟患儿大都肾阴肾阳失衡，其中约有3/4患儿阴虚火旺征象显著。研究表明，下丘脑－垂体－性腺轴提前启动，功能亢进可能是其病理基础。因此，方用生地、龟板补阴益肾；知母、黄柏、玄参滋阴泻火，实验证实生地、知母等滋阴泻**有调节下丘脑－垂体－靶腺轴的作用。龙胆草泻肝降火，清热利湿，是治疗性早熟的主要药物之一。丹皮清肝，夏枯草散结，泽泻利水，生麦芽疏肝回乳。临床服用本方后可使血FSH明显下降，阴虚火旺病征改善，并缓解骨龄超前现象等而获显著疗效。 2.滋阴泻火汤 组成与用法：太子参15g，生地、怀山药12g，茯苓12g，泽泻12g，麦冬12g，知母10g，女贞子10g，五味子10g，枸杞10g，川楝子10g，山萸肉10g，益智仁20g，丹皮6g，生甘草6g，仙鹤草10g，陈皮6g，黄柏6g。每日1剂，清水煎分服，连服14剂。再给知柏地黄丸，每次6粒，每日3次。 功用评述：滋阴泻火，清热凉血。方中生地、玄参、女贞子、枸杞、玄参、白芍药滋阴养血；太子参、北沙参、麦冬、五味子益气养阴，阴血既充，虚火自靖。更佐山萸肉、山药、益智仁、甘草补脾和中，固摄肾气；丹皮、知母、黄柏、仙鹤草清热凉血止血；川楝子、陈皮疏理气机。诸药配伍，共奏滋阴泻火，清热凉血之功，阴阳平和则第二性征中止发育，排卵及月经停止。 3.木贼胡麻散 组成与用法：木贼草、黑芝麻等份。研粉备用，每日10g，分3次开水冲服，6月为1疗程。 功用评述：疏肝健脾，滋阴清火。方中重用木贼草升散郁热，疏泄气血脾胃之滞，兼伐肝木之横而顺其条达之性，质轻气浮既轻清走气，又善入血，能祛风健脾去湿，《嘉佑本草》谓能“消积块，益肝胆”。黑胡麻甘平补肝肾益精血，润五脏益气力，长肌肉填脑髓，《本草经疏》谓其“气味平和，不寒不热，益脾胃补肝肾”。所选二药有健脾消积，两补肝肾，调整气机，活血化瘀，磨症散结之功，且能缓缓斡旋，消中兼补，颇能顺应小儿稚嫩之体，肝强脾弱，阴虚火旺性早熟的特点。 4.舒肝清热汤 组成与用法：柴胡8g，黄芩8g，泽泻8g，枳壳8g，白芍8g，玄参10g，当归10g，生地10g，浙贝10g，夏枯草12g，茯苓12g，赤芍6g，丹皮6g。每日1剂，分2次服。 功用评述：疏肝理郁，清热泻火。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，三药配合补肝体而助肝用；黄芩、夏枯草、浙贝清热泻火，泽泻性寒能泄肾经之火；丹皮、赤芍、玄参、生地清热凉血养阴。诸药合用，具有疏肝理气解郁，清热泻火养阴之功，而达到阻止性征发育的目的。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为阴阳气血失调所致，临床宜从虚实辨治。虚者为肾阴不足，阴虚阳亢，治以滋阴泻火，所谓“壮水之主，以制阳光”，旨在补其不足；实者为肝郁气滞，蕴化湿热，治以疏肝解郁，清利湿热。注意顾护正气，使阴阳平衡，冲任有节，气血调和。方一为滋阴泻火通用方，用于性早熟始起肝肾阴虚，虚火妄动者。方二在滋阴泻火基础上侧重益气敛阴，凉血固冲，适用于阴虚火旺，气不摄血，月经来潮的女童。方三疏肝健脾，滋阴清火，用于肝强脾弱，阴虚火旺之性早熟者。方四疏肝解郁，清热泻火，可用于假性性早熟肝火旺盛者。以上诸方同中有异，临床上应随证候类型严格选用，并灵活加减用药如下：①乳胀明显者，酌加郁金、生牡蛎；②继发于肿瘤者，加三棱、赤芍、龙葵；③五心烦热者，加川连、莲子心；④盗汗潮热者，加青蒿、白薇、地骨皮；⑤阴道出血者，加旱莲草、仙鹤草；⑥带下量多者，加椿根皮、薏苡仁；⑦食欲不佳者，加生内金、山楂等。 【专药选用】 1.知柏地黄丸 [河南省焦作市中药厂.豫卫药准字(1992)59066号] 主要成分：知母、黄柏、山萸、怀山药、丹皮、泽泻、熟地、茯苓。 功用与药理：滋阴降火。方中知母、黄柏清泄相火而保真阴；熟地滋肾填精，山萸肉养肝肾而涩精，山药补益脾阴而固精，三药合用达到三阴并补之功；茯苓淡渗脾湿，助山药益脾，泽泻清泄肾火，并防熟地之滋腻，丹皮清泄肝火，并制山萸肉之温。诸药合用，使之滋补而不留邪，降泄而不伤正，补中有泻，相辅相成而达通补开合，滋阴泻火之功，可用于性早熟的治疗。 用量与用法：每次6粒，每日3次， 盐汤或温开水送服。 2.龙胆泻肝丸 [《中国药典》(1985年)] 主要成分：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。 功用与药理：泻肝胆实火，清三焦湿热。方中龙胆草泻肝胆实火，除下焦湿热，黄芩、栀子苦寒泻火，协助龙胆草清肝胆湿热，泽泻、木通、车前子清利湿热，引火从小便而出，生地养血益阴，柴胡疏畅肝胆，甘草调和诸药。各药合用，泻中有补，清中有养，既能泻肝火清湿热，又有养阴血。 用量与用法：每次3g，每日2次，口服。 【西医药治疗】 1.一般治疗 科普宣教，心理治疗，合理饮食。 2.治疗原发病 有脑、肾上腺、卵巢、睾丸肿瘤者，应争取早期手术切除。卵巢自律性囊肿部分患儿会自发消退，予中药治疗并随访观察后再决定手术与否。 3.药物治疗 甲孕酮每日10mg～20mg口服，或每次100mg肌注，每2周1次，在症状减轻后减量。此药停药后易复发，且有引起肾上腺皮质抑制及染色体破裂，发生高血压及糖尿病等副作用，不宜长期应用。 此外，酮康唑每日4mg～8mg/kg，分2次服，可阻抑骨龄成熟；安体舒通有雄激素受体拮抗作用，可用于家族性高睾酮血症。 参 考 文 献 1 蔡德培.性早熟女童阴虚火旺证本质的探讨.中国中西医结合杂志,1991;11(7):397. 2 孙炜华.儿童性早熟的中西药治疗近况.上海中医药杂志,1996;(6):10. 3 邱志济,等.自拟木贼胡麻散治疗小小难症杂病举隅.四川中医,1998;16(2):39. 4 傅美娣,等.中西医结合治疗女童性早熟30例.辽宁中医杂志,1997;24(5):225. 5. 美娣,等.误服避孕药致儿童假性性早熟8例分析.辽宁中医杂志,1999;26(6):255. 垂体性侏儒症 垂体性侏儒症又称生长激素缺乏症(GHD),是指下丘脑--垂体病变引起的生长激素(GH)分泌不足或对GH不敏感所致的生长发育障碍。临床以生长发育迟缓、身材矮小为特征。可分为原发性和继发性两型。前者无病因可查，有家族史，多见于男孩；后者继发于垂体或下丘脑肿瘤、创伤、手术、感染、X线照射以及慢性营养不良或长期使用激素等。 【辨病】 本病以发育迟缓、身矮肌瘦为主要临床表现。中医学中无本病之专门论述，根据其发病特征可归属于“五迟”“胎弱”等范围。病因为先天禀赋不足，累及后天所致。病机关键为肾精亏虚，骨失充养；病位主要在肾及骨髓，与脾胃关系密切；病性属虚。 【诊断标准】 1.身高低于同族同龄同性别正常儿均值2SD以上。 2.出生时身高体重正常。半数患儿1岁内已显矮小；半数患儿5岁后显示生长迟缓，生长速率＜4cm/年，严重者＜2.5cm/年。 3.骨龄延迟＞2年。 4.全身呈均匀性矮小，智力正常。 5.生长激素药物激发试验峰值＜5mg/L。 【专方辨证论治】 1.补肾地黄汤 组成与用法：熟地15g，山药15g，山萸肉15g，龟板10g，紫河车10g，杜仲10g，当归6g，丹皮6g。每日1剂，清水煎分服。 功用评述：滋肾填精，养血壮骨。方中龟板、紫河车血肉有情之品，滋阴填精；熟地、山萸肉、山药补肾涩精；杜仲补肾壮骨；当归补血和血；丹皮凉散，寓泻于补。诸药共奏滋肾填精，养血壮骨之功，可用于垂体性侏儒症及小儿软骨病，囟门不合等。 2.补益散 组成与用法：党参15g，白术10g，茯苓12g，炙甘草3g，黄芪10g，当归10g，熟地10g，山萸肉10g，枸杞10g，首乌15g。上药研末，每服3g，每日2次。 功用评述：党参、白术、茯苓、黄芪、甘草健脾益气，熟地、当归养血滋阴，山萸肉、枸杞、首乌补肾填精。中医学认为，脾为后天之本，生化之源，充养肌肉；肾为先天之原，封藏之本，充养骨髓，故以健脾益肾为治疗原则，可使身高发育不良患儿平均月实际增长量比自然增长量有明显提高，骨骼发育相对活跃，其中男性比女性的临床疗效明显。 3.双补汤 组成与用法：鹿茸1g～2g，熟地12g，山茱萸6g，山药6g，茯苓6g，丹皮6g，牛膝6g，川芎6g，当归6g，白芍6g，党参6g，白术9g。每日1剂，清水煎分服；或把上药共为细粉，炼蜜为丸，每服3g，每日3次。 功用评述：阴阳并补，强筋壮骨。方以四君子汤益气健脾；四物汤养血调血，使气血相互资生，充并肌肉。熟地、山萸肉、山药、当归又能滋肾阴，养肝血，参入牛膝强壮筋骨。更用鹿茸一味温肾壮阳，生精补髓，强健筋骨。实验证明可明显促进体内蛋白质和核酸的合成，加速未成年小鼠的生长发育，同时能增强机体细胞免疫和体液免疫作用。诸药配伍，增补肝肾，健脾益气，填精补血，使阳得阴助，生化无穷，以奏充养肌肉，强筋健骨之效。 4.加减保元汤 组成与用法：黄芪20g，党参20g，肉桂3g，炙甘草6g，生姜3g。上药清水煎，共取汁150ml，分2次服，每日1剂。 功用评述：补气温阳。方出《博爱心鉴》，为虚损劳劫、元气不足而设。重用黄芪益气健脾，补肺固表为君；党参补益脾肺为臣；佐以肉桂温肾助阳，且又鼓舞气血生长，党参、黄芪得肉桂则益气之力更著；甘草益气和中为使。实验表明，本方具有显著的免疫兴奋效果，能使垂体下丘脑受损组织得到恢复，促进机体的生长发育。临床观察结果显示，在运用本方基础上配合口服少量微量元素治疗本病，1疗程即可见效，服药期间身高每月平均增长＞0.5cm，坚持服药者身高增长可达20cm，甚至按近正常，临床效果非常显著。 5.疗疳增高散 组成与用法：鸡矢藤30g，木贼草15g，三棱6g，莪术6g，浙白术12g，炒枳壳6g。上药研粉，过40目筛密封存放备用，每月5～10岁9g～12g，11～16岁12g～18g，＜5岁酌减，分3次于饭前用市售南方黑芝麻糊少许调服，3月为1疗程。 功用评述：健脾助运，磨积散结。方中枳壳、白术健脾助运，消中兼补；三棱、莪术磨积消症；木贼草升散肝木郁热，疏泄脾土壅滞；鸡矢藤甘酸平，有祛风活血，消食导滞，补虚益肾，散结解毒之功。临床实践证明，本方对未成年儿童不明原因的身体矮小症，能在4疗程左右使身体增高达15cm，体重也相应增加，疗效令人满意。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为肾精亏虚所致，治疗***当以滋补肾精为总则。一般而言，肾精亏虚者发病较早，治宜补肾填精；若脾肾两虚者，起病稍缓，则宜益气补血，健脾益肾。方一侧重滋肾填精，养血壮骨，适用于本病肾精亏虚者。方二强调益气养血，健脾补肾，可用于本病脾肾虚弱者。方三重在阴阳并补，强筋健骨，尤适宜于侏儒症的长期调治。方四以补气温阳为治，鼓舞小儿纯阳生生之气，对垂体侏儒症元阳不足证候颇为契合。方五健脾助运，磨积散结，对未成年儿童身体矮小症或伴肝脾肿大者疗效较为满意。临床运用当视其兼症不同加减用药如下：①立迟者，重用人参、山药，加巴戟天、菟丝子；②行迟者，加鹿角胶、牛膝；③齿迟者，加补骨脂、胡桃；④毛发稀脆者，加何首乌、当归；⑤面色萎黄、食少便溏者，重用黄芪、山药，加砂仁、炮内金。 【专药选用】 1.全鹿丸 [《福建省药品标准》(1981年)] 主要成分：全鹿干、锁阳、党参、生地、牛膝、熟地、楮实子、菟丝子、山药、补骨脂、枸杞子、川芎、肉苁蓉、当归、巴戟天、炙甘草、天门冬、五味子、麦冬、白术、覆盆子、杜仲、芡实、花椒、茯苓、陈皮、黄芪、小茴香、续断、青盐、秋石、葫芦巴、沉香。 功用与药理：大补虚损，滋肾壮阳，固精填髓，养血益气。现代药理研究证实，全鹿干(鹿肉、鹿茸、鹿角、鹿骨等)具有调节神经系统，提高机体免疫功能等作用。党参、白术、黄芪、山药能改善垂体、肾上腺皮质等内分泌功能，升高肝糖元，并促进造血功能，并补充人体必需的铁、锰、锌、铜等微量元素。熟地、枸杞含有多种维生素、蛋白质、激素等，能营养脑细胞，促进大脑发育。其余诸药均有不同程度的增强免疫功能，延长细胞生长期，调节内分泌等多方面药理作用。因此，对侏儒症等虚损疾患有一定的临床效果。 用量与用法：6岁3g～6g，＞6岁9g，每日2次，口服。 2.人参鹿茸丸 主要成分：人参、当归、鹿茸、冬虫夏草、补骨脂、黄柏、黄芪、茯苓、菟丝子、桂圆肉、五味子、巴戟天、杜仲、怀牛膝、香附。 功用与药理：补血生精。现代药理研究证实，人参、鹿茸、当归等药物有改善造血系统功能，促进血细胞特别是血红蛋白及红细胞生成的作用。人参对中枢神经系统具有镇静作用，尤其是人参能调节大脑皮质兴奋过程或抑制过程的平衡。冬虫夏草、补骨脂、菟丝子、巴戟天、杜仲、怀牛膝、桂圆肉均有提高机体免疫功能，促进生长发育的作用。 用量与用法：每次1/2丸，每日2次，用黄酒或温开水送服。 【西医药治疗】 1.生长激素(GH)替代疗法 目前应用第3代DNA重组GH，每周0.5IU～0.7IU/kg，分5～7次每日睡前皮注。连续应用者第1年疗效最好，可增8cm～11cm/年。一般无不良反应，但可致敏。 2.其他治疗 常用苯丙酸诺龙，每次0.5mg～1mg/ng，最大量＜25mg，每2周肌注1次，10次为1疗程。如有肾上腺皮质素缺乏，可用其生理替代量。激素类药物用量过大或用药年龄过早，可出现骨骼过早闭合所致的身材矮小。 参 考 文 献 1 石效平,等.中西医临床儿科学.北京:中国中医药出版社,1996;433. 2 王凡.82例青春前期矮个青少年的治疗与骨龄分析.上海中医药杂志,1996;(9):27. 3 蔡惠英.中药为主治特发性垂体性侏儒症138例.辽宁中医杂志,1999;26(5):217. 4 邱志济,等.自拟疗疳增高散治疗小儿身材矮小200例.辽宁中医杂志,1999;26(7):305. 甲状腺功能减低症 甲状腺功能减低症简称甲减，是甲状腺素合成和分泌不足，机体代谢功能障碍的病变。主要表现为生长发育迟缓及神经精神系统损害。散发病例与甲状腺素合成、分泌或利用障碍，甲状腺不发育、发育不全或异位，孕母接受抗甲状腺药物治疗，以及下丘脑或垂体疾病有关；地方病患儿常为缺碘所致。在婴儿期发病者称克汀病，年长儿发病者表现为粘液性水肿。甲状腺素缺乏能直接影响脑组织及骨髓发育，如能早期诊断和治疗，可使小儿智力发育和生长发育达到正常。 【辨病】 本病以生长发育迟缓、神情呆滞、皮肤粗糙、毛发脱落为主要临床表现，可归属中医学“痴呆”、“五迟”、“五软”、“水肿”等范围。病因为禀赋不足，胎元怯弱，饮食失宜，调护失当。病机关键为心肾虚损或脾肾两虚；病位在心、肾、脾，病性属虚。 【诊断标准】 1.新生儿期症状 喂养困难，声嘶，反应不良，后囟未闭，体温不升，黄疸延迟等。 2.婴儿期症状 2～3月出现愚痴面容，头大，塌鼻，舌大，生长及智能发育落后等。 3.年长儿症状 乏力，怕冷，粘液水肿，反应迟钝，食欲减退，皮肤干粗等。 4.骨龄延迟。 5.血T3 、T4 浓度降低，TSH升高，后者＞20mU/L对早期诊断极为重要。 【专方辨证论治】 1.参鹿汤 组成与用法:鹿角片1g,仙灵脾6g,党参6g,锁阳6g,枸杞6g。每日1剂,清水煎,分2次服。 功用评述：益气，温阳，补肾。药理研究表明，益气温阳补肾中药能改善下丘脑--垂体－腺轴功能。本方通过调节机体的整体水平，促进全身组织细胞代谢功能，改善残存甲状腺细胞功能，促进甲状腺自身分泌。在颜面浮肿、畏寒、肢冷等症状明显改善的同时，血清总T3 、T4 均有明显升高，并通过负反馈机制使TSH水平降低床观察，服用本方后患者红细胞内钠浓度下降，并相应提高细胞膜对钠的通透性及钠泵活性，促Na+ －K+ －ATP酶释放能量，从而改善全身能量代谢。 2.甘草人参汤 组成与用法：生甘草10g，人参5g。每日1剂，分2次服，1月后改为隔日1剂，2月为1疗程。同时配合小量甲状腺素片口服治疗。 功用评述：大补元气。药理研究证实，甘草的主要成分甘草次酸有类似盐皮质类固醇样作用和糖皮质类固醇样作用，可能对下丘脑－垂体－甲状腺轴功能起着兴奋和促进使用。人参的有效成分甙元具有大补元气的功效，且对中枢神经系统、垂体和甲状腺有兴奋和调节作用，能促进其功能的恢复。甲状腺素与甘草人参汤合用有协同作用，可缩补病程，较快控制症状。 3.温阳散 组成与用法：党参10g，黄芪15g，桂枝3g，制附片5g，茯苓10g，泽泻10g，仙茅6g，仙灵脾6g，补骨脂10g，甘草5g。上药共研细末，每服10g，每日2次。 功用评述：温补肾阳，健脾益气。现代研究表明，益气温阳补肾中药能使甲减患者症状减轻，同时血清T3 、T4 、FT3 、rT3 浓度升高，TSH浓度降低，T3 R-MBC降低，提示 中药治疗甲减可在细胞水平进行调节。 4.附桂八味汤 组成与用法：熟附子6g，肉桂6g，红参10g，肉苁蓉10g，熟地黄10g，山茱萸15g，怀山药15g，茯苓15g，淫羊藿9g。每日1剂，清水煎分服，连服4～8周。 功用评述：温补肾阳，健脾利湿。实现研究证实，附子、红参能加强家兔甲状腺功能，其起作用的方式可能是促进组织中T4 脱单碘转化为生物活性更强的T3 ，后者通过影响酶的活性而影响代谢过程，从而有利于本病的治疗。 5.甲乙方 组成与用法：甲方为黄芪15g，党参9g，白术12g，当归6g，炙甘草3g，柴胡3g，升麻3g，巴戟天5g，枸杞子9g，陈皮3g。乙方为黄芪9g，茯苓15g，白术12g，首乌12g，泽泻9g，桂枝6g，山药9g，淫羊藿6g，菟丝子9g。甲乙方交替服用，每日1剂，分2次服。 功用评述：养心益肾，健脾利湿。甲方中黄芪、党参、白术、陈皮健脾利湿；当归、炙甘草、巴戟、枸杞养心益肾。乙方中黄芪、党参、白术、山药、泽泻健脾益气，利水渗湿；淫羊藿、桂枝、首乌、菟丝子温阳益肾。诸药配伍，共奏健脾利湿，养心养肾之功，可使阳虚寒湿症状明显好转，甲状腺功能及能量代谢显著改善。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为肾命火衰，气血两亏所致，治疗当以温阳补肾，补益气血为总则。方一侧重温阳补肾，用于甲减证属肾阳亏虚者。方二大补元气，养心益肾，用于甲减气虚甚者尤为适宜。方三温补肾阳，健脾益气，是甲减脾肾阳虚，水湿偏胜证候的有效方剂。方四温补肾阳，健脾利湿，用于甲减肾阳亏虚，水湿停滞者疗效尤佳。方五益气养心，健脾渗湿，用于甲减心脾两虚、水气上泛患儿临床疗效显著。以上诸方各有同异，临床可以随证选用，并依兼症不同而进退加减如下：①脾肾阳虚、浮肿纳差、舌淡有齿印者，酌加巴戟天、炒薏苡仁、干姜；②心肾阳虚、心悸胸闷、舌暗者，加瓜蒌、薤白、桂枝；③命门火衰者，加附子、肉桂、鹿茸、阳起石；④气虚甚者，加人参、山萸肉、五味子；⑤精神迟钝者，加菖蒲、巴戟天、仙茅；⑥伸舌流涎者，加菟丝子、益智仁、公丁香；⑦腹胀便秘者，加肉苁蓉、砂仁；⑧肥胖多痰者，加半夏、制南星、陈皮等。 【专药选用】 1.金匮肾气丸 [江西樟树制药厂.豫卫药准字(1996)第064053号] 主要成分：肉桂、制附子、熟地黄、制山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。 功用与药理：温补肾阳。药理研究表明，该药有类激素样作用，通过兴奋下丘脑--垂体--靶腺轴功能，使T3 、T4 水平升高。同时该药还有强心，兴奋自主神经功能，以及提高机体免疫功能等作用。 用量与用法：每次9g，每日2次，口服。 2.十全大补膏 [中国扬州中药厂.ZZ-2457苏卫药准字(1993)第102206号.] 主要成分：人参、当归、黄芪、熟地、茯苓、白芍、白术、川芎、甘草、肉桂。 功用与药理：大补气血。现代药理研究表明，本品主要有增强免疫，调节中枢神经功能，提高机体应激能力，促进代谢，增进造血功能，强壮，抗幅射和抗癌等作用。 用量与用法：每次6g～10g，每日2次，口服。 3.鹿茸精 [湖卫药准字(1986)第002154号] 主要成分：鹿茸的醇提取物。 功用与药理：补肾助阳，生精补髓，强筋健骨。现代药理研究表明，本品主要有增进造血功能，性激素样作用，促进生长发育，增强免疫功能，促进伤口愈合及增强抗寒，耐疲劳等作用。 用量与用法：每次3～5滴，每日3次，口服，2月为1疗程。 【西医药治疗】 尽早开始激素替代治疗，小量开始至足量，终生用药。 1.左旋甲状腺素钠(T4 )是本病最有效和可靠的制剂，初生期呆小病首量25μg/d，以后每周增加25μg/d,4周后至100μg/d;9月～2岁50μg～150μg/d,可根据临床症状调整剂量。 2.干甲状腺素片 依60mg相当于左旋甲状腺素100μg推算。4～14岁开始量60mg/d，维持量60mg～180mg/d。 3.其他治疗 ①智能训练；②补充蛋白质、钙、铁及碘剂。 参 考 文 献 1 李良伦,等.甲状腺功能减退症与肾阳虚关系探讨.中国中西医结合杂志,1993;13(4):202. 2 张根生,等.甘草人参汤佐小量甲状腺素片治疗甲状腺机能减退症10例.中国中西医结合杂志,1994;14(5):281. 3 严伟华.附桂八味汤为主治疗继发性甲状腺机能减退症17例.新中医,1998;30(6):22. 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症简称甲亢，是甲状腺失控性合成或释放过多的T3 、T4 而引起全身代谢和器官功能亢进性紊乱的疾病。临床以甲状腺毒症(主要为代谢增高症群和交感神经兴奋症群)与甲状腺肿及突眼为特征。本病小儿时期少见，有新生儿甲亢与儿童期甲亢两种类型，发病高峰为7～14岁，女孩较多。大都由Grave's病引起。发病机理可能与自身免疫有关。有阳性家族史，并可有感染、精神创伤、情绪紧张等诱因。 【辨病】 本病以怕热多汗、多食消瘦、急躁易怒、心悸乏力、甲状腺肿、眼球突出等为主要临床表现，可归属于中医学“瘿病”、“消瘅”范围。病因为禀赋偏颇，内伤虚损等。病机关键为肝郁痰瘀，阴虚火旺；病位在甲状腺，与肝、肾、脾胃密切相关；病性初起多实或本虚标实，病久则虚象渐露，虚中夹实。 【诊断要点】 1.怕热，多汗，激动，纳亢，消瘦，心动过速。 2.甲状腺肿大，特殊眼征、甲状腺血管杂音、震颤。 3.血FT3 、FT4 升高，TSH降低。 4.彩色多普勒可见甲状腺对称性弥漫性增大，血流丰富，收缩期峰值＞0.5m/s，高达2m/s，或见频谱震颤。 【专方辨证论治】 1.平甲煎 组成与用法：龙胆草6g，栀子6g，柴胡6g，黄芩6g，夏枯草10g，昆布10g，海藻6g，牡蛎10g，玄参10g，麦冬6g，生地10g，酸枣仁6g，甘草6g。每日1剂，分2次服，＜6岁用量酌减，3周为1疗程。 功用评述：清泻肝火，滋阴散结。方中龙胆草、栀子、柴胡、黄芩、夏枯草苦寒清热以泻肝火；阴液不滋，火邪欲炽，故以玄参、生地、麦冬甘寒养阴；痰气互结，非咸不化，故以昆布、海藻软坚化结；配以甘草，相反之性达相成之用。全方虚实兼顾，标本同治，使肝火得平，阴液以滋，痰气渐化。研究表明，昆布、海藻含有丰富的碘，吸收慢，排泄也慢，在体内保留时间长，可用以纠正因缺碘引起的甲状腺肿大，玄参与海藻、昆布水煎服对甲状腺增生有缩减作用。临床观察结果显示，本方治疗甲状腺机能亢进症总有效率达86％。 2.甲亢平汤 组成与用法：玄参6g，生地6g，穿山甲6g(先煎)，丹参6g，夏枯草6g，浙贝母6g，猫爪草10g，三棱6g，麦冬6g，莪术6g，黄药子6g。每日1剂，水煎2次，早晚温服，＜6岁用量酌减，持续用药观察半年。 功用评述：理气化痰，滋阴降火，消瘿散结。方中玄参、生地、麦冬滋阴降火；浙贝母、青皮理气化痰；黄药子、猫爪草、丹参、三棱、莪术、夏枯草、穿山甲活血软坚，消瘿散结。药理研究表明，黄药子对甲状腺肿有治疗作用，使肿大的甲状腺重量减轻，腺组织和血清蛋白结合碘增加。其作用机制可能因黄药子含碘，服药后增加甲状腺聚碘，迅速合成甲状腺素，血中甲状腺素浓度增加，抑制垂体前叶分泌过多的促甲状腺素，肿大的甲状腺因之缩小，而对甲状腺瘤及甲亢均有较好疗效。 3.平亢乐 组成与用法；柴胡3g，黄芩5g，法半夏6g，龙骨15g，牡蛎15g，生石膏12g，生铁落6g，葛根6g，钩藤6g，僵蚕6g，朱砂1.5g，甘草3g，大黄3g。每日1剂，清水煎分服，疗程1～3月。 功用评述：疏肝理气，镇肝熄风。方中柴胡疏肝胆之气滞；黄芩清肝胆之郁热；龙骨、牡蛎镇肝胆之火逆，兼以敛收心液；生石膏清肺胃之气热；铁落镇肝降气；朱砂镇心安神；钩藤、僵蚕平肝熄风；葛根佐柴胡疏肝；甘草和中缓急。全方辛凉咸寒并用，宣降敛散结合，用治甲亢效果良好。 4.抑亢丸 组成与用法：羚羊角3g，生白芍10g，生地10g，香附5g，天冬10g，黄精10g，石决明15g，玄参10g，柴胡5g，女贞子10g。每日1剂，分2次服，同时给小剂量他巴唑，4周为1疗程。 功用评述：平肝潜阳，滋阴泻火，软坚散结。方中羚羊角平肝息风，清肝明目，散血解毒；生白芍平肝养血，敛阴止汗；玄参凉血滋阴，泻火解毒；生地清热凉血，滋阴养液；天冬养阴润燥；黄精补益脾胃；女贞子滋补肝肾；柴胡疏肝理气；香附行气解郁；石决明平肝潜阳，明目散结。诸药共奏疏肝解郁，滋阴清火，育阴潜阳，镇静安神，豁痰散结等功效，故能缩短起效时间，较快地控制病情。 5.甲亢煎 组成与用法：白芍10g，乌梅10g，木瓜10g，沙参10g，麦冬10g，石斛10g，扁豆10g，莲肉10g，柴胡6g，桑叶6g，黑山栀6g，昆布10g。每日1剂，分2次服。 功用评述：清肝益脾，养阴化痰，解郁散结。方中柴胡、桑叶、黑山栀清泄郁火；北沙参、麦冬、石斛滋养阴液；白芍药、木瓜、乌梅柔肝和阴；扁豆、莲肉益脾渗湿；昆布化痰散结。临床研究表明，本方对肝郁脾虚、痰火伤阴引起的小儿甲状腺机能亢进症疗效较佳。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键在于肝郁痰瘀，阴虚火旺所致，治疗***当以清热养阴解郁、祛瘀化痰散法为主，并随阴阳标本主次逆从的不同灵活选方遣药。郁热始蕴宜侧重清解郁热，疾病发展虚实互见宜清热养阴，后期阴虚阳结则注重滋阴散结。方一在清泄肝火基础上配合滋阴散结，可做为甲亢阴虚热郁证的基本方。方二清热化痰之中重用消瘿散结，适用于甲亢痰热瘀结、瘿瘤肿大的病儿。方三疏肝理气，镇肝熄风，可用于甲亢肝火旺盛，肝风内动者。方四侧重育阴潜阳，软坚散结，用治甲亢后期阴血偏虚者较为适宜。方五除养阴清热解郁外，更参益脾渗湿、化痰散结之意，是肝脾不和、阴虚痰滞证候的有效方剂。以上诸方同中有异，临床应用尚宜随症加减如下：①手抖明显者，酌加天麻、石决明、白芍药；②多汗明显者，加浮小麦、五味子、川骨皮；③心悸失眠者，加酸枣仁、百合、珍珠母；④乏力明显者，加生黄芪、莲肉、知母；⑤瘿肿明显者，加黄药子、慈姑、炙鳖甲；⑥突眼明显者，加牡丹皮、青葙子、谷精珠；⑦大便溏泄者，加山药、五倍子、黄柏；⑧痰湿郁滞者，加浙贝母、全瓜蒌、薏苡仁等。 【专药选用】 1.甲亢灵 [全国中成药产品集] 主要成分：龙骨、牡蛎、昆布、山药、夏枯草、甘草。 功用与药理：平肝潜阳，软坚散结。药理研究证实，本品能够调整内分泌拮抗甲状腺激素，促使机体内分泌功能相对平衡，从而达到治疗甲亢的目的。 用量与用法：每次2片，每日3次，口服。 2.瘿瘤糖浆 [上海中医药大学附属龙华医院药剂科研制方] 主要成分：黄芪、麦冬、玄参、知母、连翘、夏枯草、急性子、白芥子、象贝母、生牡蛎。 功用与药理：益气养阴，清热平肝，软坚散结。黄芪、麦冬、玄参、知母益气养阴清热；连翘、夏枯草、急性子、牡蛎清热平肝；象贝、白芥子软坚化痰，起到扶正达邪的目的。现代药理研究证实，益气养阴中药具有提高机体免疫功能作用。黄芪内含黄芪多糖能使脾内浆细胞增生，促进抗体合成，加强网状内皮系统吞噬功能，抗原抗体复合物随之减少，从而减轻或阻止自然杀伤细胞的毒性作用。因此瘿瘤糖浆不仅能改善甲状腺功能，而且对细胞免疫有一定的调节作用，临床治疗本病疗效较好。 用量与用法：每次10ml～15ml，每日3次，口服，1月为1疗程，可连服6疗程。 3.甲亢清 [南宁制药企业集团公司.桂卫药健字(1996)0014号] 主要成分：夏枯草、麦冬、黄芩等。 功用与药理：滋阴降火，养心安神。研究表明，本品对大鼠T4 有明显的抑制作用，能使甲状腺体滤泡内胶质明显减少；明显减少甲亢小鼠的饮水量和食量；对甲亢小鼠体重下降有拮抗作用；能减缓心率。以上结果表明该药对甲亢引起的病理和症状均有明显的改善作用。 用量与用法：每次10ml，每日3次，口服，1月为1疗程。 【西医药治疗】 1.一般治疗 减除精神紧张等不利因素；适当休息；补充足够热卡和糖、蛋白质、各种维生素。 2.药物治疗 首选抗甲状腺药(ATD)，如丙基硫氧嘧啶、他巴唑等。前者开始量5mg～10mg/kg?d；后者为其1/10，均分3次口服。4～6周后测T4 、T3 ，恢复正常者渐减至1/2～1/4量，顿服，维持2～3年。初治阶段宜注意其副作用(WBC减少、药疹、肝功能损害)。 3.放射性碘或手术治疗 药物治疗后反复复发，腺肿仍大于正常2倍者，可考虑甲状腺部分切除或I131 治疗，后者目前认为较安全而有效。 4.辅助药物治疗 心动过速明显者，心得安1mg～2mg/kg?d，分3次服，尚有轻度抑制外周T4 转为T3 的作用。ATD治疗后甲状腺反复增大者，可加服甲状腺素20mg/d。突眼者用强的松1mg/kg?d及维生素B6。 参 考 文 献 1 党锋.平甲煎治疗甲状腺功能亢进症50例观察.中国中西医结合杂志.1992;12(5):291. 2 钟家宝,等.自制瘿瘤糖浆治疗弥漫性甲状腺肿伴功能亢进22例.上海中医药杂志,1996;3:20. 3 林哲章,等.中西医结合治疗甲状腺功能亢进症临床观察.中国中西医结合杂志,1995;15(2):108. 4 吴允耀,等.清疏散结法治肉瘿.辽宁中医杂志,1994;21(12):90. 糖 尿 病 糖尿病是胰岛素绝对或相对不足引起糖代谢紊乱为主的全身性代谢性疾病。典型的临床表现以多饮、多尿、多食、消瘦为特征。小儿糖尿病约占糖尿病发病总数的5％左右，有5～6岁，11～13岁两个发病高峰。儿童和青少年糖尿病多属于Ⅰ型，即胰岛素依赖型(IDDM)。已被确定的发病有关因素为遗传、病毒感染、营养和自身免疫。近年肥胖与胰岛素抵抗也备受关注。易并发酮酸中毒，后期并发血管病变而累及眼和肾脏，预后不容乐观。 【辨病】 本病以多尿、多饮、多食和消瘦为主要临床表现，可归属于中医学“消渴”范围。内因为脏气虚弱，外因为饮食失节，劳倦内伤，感受外邪和情志失调。病机关键为燥热内盛，阴液亏耗，阴虚为本，燥热为标；病位在脾，与肺、胃、肝、肾关系密切。 【诊断标准】 1.有糖尿病症状，空腹血糖(FBG)＞7.2mmol/L(130mg/dl)，或任何时候血糖(PBG)＞11.1mmol/L(200mg/dl)。 2.无糖尿病症状，2次FBG≥7.2mmol/L，或PBG≥11.1mmol/L。 3.无糖尿病症状，FBG＞6.6mmol/L，＜7.2mmol/L，或PBG＞7.2mmol/L，＜11.1mmol/L为糖耐量减退。 4.糖化血红蛋白(HbA1 )＞8％。 【专方辨证论治】 1.益气滋阴汤 组成与用法：黄芪10g，知母8g，山药10g，天花粉10g，生地10g，麦冬10g，玄参10g，山萸6g,首乌10g,丹参10g,当归5g,川芎3g，黄精10g。每日1剂，清水煎，分3次饭前服。 功用评述：益气滋阴，清热除燥，活血化瘀。方中重用黄芪补益脾肺元气，唯元气足方能生津布液，润养脏腑经脉；生地、花粉、麦冬、玄参、知母滋生阴液，润养脏腑；黄精、山药补脾润肺以助生津之源；山萸、首乌补益肝肾，摄精生津；丹参、当归、川芎养血活血，化瘀生新。药理研究表明，黄芪不仅有强心作用，且有防止肝糖元分解的作用。首乌能使肝糖元积累显著增高，其所含卵磷脂为构成神经组织的主要成分，也是细胞膜的主要原料，能促使细胞生长发育，对周围神经病变有较好的预防治疗作用。麦冬水提取物对家兔四氧嘧啶性糖尿病有降血糖作用，并促使胰岛细胞恢复。丹参、当归、川芎具有扩血管，降血脂，改善血液粘滞度，抑制血栓形成等作用。 2.消糖康复饮 组成与用法：何首乌10g，石膏10g，生地10g，山萸肉10g，石斛10g，天花粉10g，葛根10g，玄参10g，黄连6g，地骨皮10g，枸杞6g，川牛膝6g，黄芪10g，苍术6g。每日1剂，清水煎，3次分服。 功用评述：滋阴清热，益气生津。方中，地骨皮、生地、知母、牛膝滋阴凉血降虚热，可控制糖尿病阴虚内热，以防热毒内生；何首乌、山萸肉、枸杞养肝肾之阴，可助膀胱气化而治多尿；天花粉、石斛、葛根生津止渴而愈多饮；石膏、黄连清肺胃之火而疗多食。研究表明，生地能使肾上腺素或四氧嘧啶性及饮食性高血糖降低，使胰岛素引起的低血糖升高，而起双向调节糖代谢作用；黄芪、枸杞、玄参、地骨皮、葛根、知母、苍术均有降血糖的功效。诸药合用，可使“三多”症状得以减轻或解除。 3.百效消渴方 组成与用法：西洋参6g，茯苓6g，苍术6g，山药20g，生黄芪10g，玄参10g，天花粉10g，生地10g，五味子6g，黄精10g。每日1剂，早晚分服，1月为1疗程。 功用评述：益气健脾，养阴滋肾。黄芪配山药、苍术伍玄参乃施今墨治疗糖尿病的药对。其中黄芪甘温，补脾肺元气，山药甘平补脾肺肾**，二药气阴兼顾，相得益彰；苍术辛苦温，入脾胃而燥湿健脾，玄参甘苦咸微寒，入脾肾而滋阴降火，苍术性虽燥烈，但伍玄参则燥湿相济，输布津液，灌溉四旁。西洋参补气养阴，清虚火生津液；茯苓健脾渗湿；重用黄精、生地滋补五脏内伤不足；天花粉治消渴，除烦热，五味子敛肺气而滋肾水，补虚强阴。全方滋阴精而降妄炎之火，补元气以资化源之运，燥湿并调，气阴布化，可使糖代谢紊乱得以改善。 4.参芪仙合剂 组成与用法：党参10g，黄芪10g，仙灵脾6g，黄精10g，枸杞6g，丹参10g，花粉10g。每日1剂，分2次服。 功用评述：益气补肾，填精助阳，活血通络。药理研究表明，人参有对抗糖尿病脂质过氧化损伤的作用。黄芪对细胞免疫和体液免疫均有促进和调节作用，并抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，减轻糖尿病患者高凝血状态。仙灵脾可延长细胞生命，改善细胞代谢，推迟细胞老化。黄精、枸杞子增加心、脑、肾血流量，提高患者整体抗病能力。丹参活血通络，祛瘀生新，有降血糖的功效。全方旨在整体调节阴阳气血平衡，改善患儿机体状况，提高生活质量，对减轻、减少、延迟并发症的发生与发展具有一定的作用。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，小儿糖尿病的病机关键在于**亏耗，燥热内盛，久则气阴两伤，阴阳俱虚，脉络瘀阻，治疗***当以益气养阴，清热润燥，活血化瘀为主，并视其阴虚燥热的孰重孰轻，气虚血瘀的先后标本，湿痰的微甚主次，酌情选方遣药。方一主用益气养阴，清热除燥，活血化瘀，为本病气阴俱虚燥热证的通用方。方二重在滋阴清热，益气生津，适用于肺燥脾热阴虚证。方三侧重益脾滋肾，宜用于糖尿病气阴不足，脾肾两亏者。方四强调填精助阳，活血通络，对久病阴阳两虚者较为适宜。以上诸方同中有异，临床应用时可根据不同的症候表现而加减用药：①周围神经病变者，酌加白僵蚕、桑枝、 莶草；②皮肤化脓性感染者，加银花、紫地丁、蒲公英、黄柏；③视物模糊者，加菊花、枸杞、青葙子；④小便频数者，加益智仁、覆盆子、桑螵蛸；⑤汗多心烦者，加百合、牡蛎、五味子；⑥并发心血管病变者，加瓜蒌、地龙、鬼箭羽；⑦肺痨者，加黄芩、功劳叶；⑧大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁；⑨大便泄泻者，加内金、扁豆、芡实等。 【专药选用】 1.糖脉康颗粒 [中国中医研究院中汇制药公司.卫药准字(1997)Z－011号] 主要成分：黄芪、生地黄、丹参、牛膝、麦冬、黄精等。 功用与药理：养阴清热，活血化瘀，益气固精。动物实验证实，本品对葡萄糖致大鼠血糖升高有一定的抑制作用，对四氧嘧啶和肾上腺素所致大鼠高血糖有显著降低作用；还可显著降低四氧嘧啶所致糖尿病大鼠血浆粘度，对高脂血症小鼠的血清TG、TC均可降低。游泳试验表明可显著提高小鼠的耐力与应激能力，延长游泳时间。急性、长期毒性试验证明该药安全、无毒。临床较适用于糖尿病合并周围神经病变者。 用量与用法：每次5g～10g，每日3次，口服。 2.金芪降糖片 [天津市中药制药厂.卫药准字(1992)Z－32号] 主要成分：金银花、生黄芪、黄连等。 功用与药理：清热益气，生津止渴。药理研究表明，该药能改善机体糖代谢与糖耐量，促进肝糖原合成，缓解高血糖引起的“三多”症状。改善实验动物的胰岛素抗性，纠正脂质代谢异常，尚可提高机体清除自由基的能力，抑制脂质过氧化物的生成。 用量与用法：每次3～5片，每日3次，饭前30分钟口服，2月为1疗程。 3.玉参降糖片 [四川省中医药研究院中医研究所研制.批号940208] 主要成分：人参须、玉竹、益母草、桑叶、淫羊藿、黄柏。 功用与药理：益气养阴，清热化瘀。人参大补元气，生津止渴为君药。桑叶清肺润燥，其治在上；玉竹滋阴生津养胃，其治在中；淫羊藿补肾益阳，其治在下，三药共为臣药。黄柏坚阴清虚热，益母草活血化瘀，为佐药。动物实验表明，本品能明显降低四氧嘧啶致糖尿病大鼠的血糖和血清TG的含量。 用量与用法：每次3片，每日3次，餐前30分钟口服，疗程30天。 【西医药治疗】 1.胰岛素替代治疗 儿童糖尿病多为胰岛素依赖型(Ⅰ型)需终生应用胰岛素治疗。始用量为正规胰岛素(RI)0.5u～1u/kg?d，分早、中、晚餐前及睡前15～30分钟皮**射，以后视前1天尿糖增减1+增减RI2u。当尿糖基本稳定＜2＋时，改为中效(NPH)或长效胰岛素(PZI)与RI合用。NRH＋RI为3:1～2:1混合注射，每日量分2次。PZI＋RI为1:2～1:3，每 日1次。控制不好者可增加RI注射次数。每次注射点相隔至少1.0cm，1月内不宜在同一部位注射，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。须预防并纠正Somogyi现象与黎明现象。 2.饮食安排 热量应满足生长发育之需，按每日4180J＋(年龄－1)×418J计，蛋白质、脂肪、碳水化合物为20％：30％：50％，早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5。可将每餐中主食留1/10作为点心，并适当搭配粗粮和足够的纤维素，定时完全进餐为重要原则。 3.酮酸中毒的治疗 ①RI小剂量维持静滴：按0.1u.kg.h计，先将4小时剂量加入生理盐水240ml，按1ml/min速度滴入，每1～2小时测血糖1次，以血糖每小时下降5.6mmol/L为宜，过快易发生脑水肿；血糖降至＜16.8mmol/L(300mg/dl)时则在输液中加糖，配成0.25％葡萄糖液，并按3g～4g糖另加RI 1u计。病情改善后RI改常规餐前皮注。②纠正酸中毒、水电解质紊乱：开放另一静脉通道，开始给生理盐水20ml/kg，于1～2小时内输入，继之10ml～15ml/kg.h至酸中毒纠正。累积损失量按中度脱水计，维持量30ml～80ml/kg?d。监测电解质及酸碱值，重度酸中毒时补碱；见尿补钾，注意速度。 参 考 文 献 1 吴允耀.糖尿病从太阴病辨证施治的论断.中国中医基础医学杂志,1997;3:165. 2 何翔玲.中西医结合治疗糖尿病提高生活质量的临床观察.新中医,1995;27(1):29. 3 李淑琴,等.百效消渴方治疗气阴两虚型糖尿病22例.实用中西医结合杂志,1991;4(12):722. 4 阎孝诚,等.《中国特色医疗大全》北京:中国中医药出版社,1997:153. 第13章 其他常见儿科疾病 皮肤粘膜淋巴结综合征 皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS)又名川崎病,是以免疫反应性全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。临床以高热、弥漫性粘膜炎症、手足硬性水肿、多形性皮疹、非化脓性颈淋巴结肿大为特征。目前认为病因可能与感染和变态反应有关。好发于2月～8岁小儿，其中＜4岁约占80％，预后大多良好，但也可引起冠状动脉病变而导致心肌缺血，甚至猝死。 【辨病】 本病以持续发热、手足硬肿 红、斑疹、目赤唇红、口咽红糜、颈淋巴结肿大为主要临床表现，可归属于中医学“温病”、“丹痧”等范转。病因多为温热邪毒侵入营血所致。病机关键为热毒内壅、气营两燔、络瘀阴伤；病位在经络、皮肤，主脏在心，与肝、脾相关。病初邪势方张，多见实证；以后邪衰正伤，则见虚实夹杂证。 【诊断标准】 具备下述6项中5项可以确诊： 1.不明原因发热≥5天； 2.发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复期指趾端出现膜状脱皮； 3.口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌； 4.双侧结膜充血； 5.躯干部多形红斑，但无水疮及结痂； 6.颈淋巴结非化脓性肿胀，其直径≥1.5cm。 【专方辨证论治】 1.葛根解肌汤 组成与用法；葛根10g，前胡5g，蝉衣3g，荆芥10g，银花10g，连翘10g，淡竹叶10g，芦根30g，赤芍10g，茯苓10g。每日1剂，清水煎，分2次服，7日为1疗程。 功用评述：辛凉透表，清热解毒。方中葛根、前胡、蝉衣、荆芥解肌透表；银花、连翘清上焦之热；淡竹叶、芦根清心胃之热；赤芍、茯苓导热从小便出。药理研究表明，葛根能扩张皮肤血管，促进发汗散热及加强呼吸而散热；荆芥、蝉衣有抗变态反应作用；赤芍能抗血栓形成和抑制血小板聚集；银花可促进外周血白细胞和炎症病灶巨噬细胞的吞噬功能，并能显著改善炎症的毛细血管通透性；茯苓能增强机体免疫。全方共奏解热，抗炎，抗菌及镇痛作用。 2.清营汤加味 组成与用法：水牛角10g，赤芍10g，丹皮10g，银花10g，连翘10g，玄参10g，丹参10g，生石膏20g，生地6g，知母6g。每日1剂，10日为1疗程。 功用评述：清气凉营，活血散瘀。方中赤芍、丹参、丹皮活血化瘀，凉血止血而不留瘀。药理研究表明，活血化瘀药具有明显抗凝作用，降低血小板聚集性，解除血管痉挛，改善微循环，有助于改善本病的病理变化。水牛角、玄参、生地、知母清营分之热而滋营阴；生石膏清气分之热邪；银花、连翘轻宣泄热，使营分邪热透出气分而解。 3.清瘟败毒饮 组成与用法：生石膏(先煎)20g，知母6g，水牛角6g，白薇6g，赤芍6g，连翘6g，竹叶6g，生地10g，玄参10g，黄连3g，山栀5g，丹皮5g，桔梗3g，蝉蜕3g，甘草3g。每天1剂，3日为1疗程。 功用评述：清气凉营，泻火解毒。方中生石膏、知母大清气分之热以救阴；水牛角、白薇、生地、玄参、丹皮、赤芍清营分之热以凉血；黄连、山栀泻火解毒；竹叶清心除烦；桔梗、蝉蜕宣肺透邪，甘草解毒和中。全方清营凉血，且又透营转气，养阴而不滋腻，透疹不伤津液，故收效甚佳。 4.清热活血化瘀方 组成与用法：大青叶10g，鱼腥草15g，紫草10g，生地9g，丹参10g，赤芍10g，生甘草6g。浓煎至100ml，分3次服，5日为1疗程。 功用评述：清热，活血，化瘀。方中大青叶、鱼腥草、紫草清热解毒，通便泄热。实验证明，清热解毒药物大多具有一定程度的抗菌和抗病毒作用，对机体免疫功能有促进作用。丹参、赤芍、生地具有清热凉血，活血化瘀作用。现代研究证实活血化瘀药具有扩张血管从而解除微血管痉挛，降低毛细血管通透性，改变组织血液流变学特征和降低血液凝固性等作用。在本病早期应用活血化瘀药可及早控制血小板异常增生，降低血小板凝集，减轻血液粘稠度，并扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，防止猝死的发生。 5.增液汤合活血汤加减 组成与用法：北沙参5g，天冬5g，麦冬5g，芦根5g，生地5g，赤芍5g，川芎5g，紫草5g，黄连2g，淡竹叶5g。每日1剂，3周为1疗程。 功用评述：滋阴生津，润燥清热，活血化瘀。方中沙参养阴清肺，天冬滋阴润燥清肺泻火，麦冬养阴生津，芦根清肺胃气分之热，生地清热凉血，养阴生津；赤芍清热凉血，散瘀止痛，川芎活血行气，祛风止痛；紫草凉血活血，解毒透疹；黄连清热燥湿，泻火解毒；淡竹叶散热清心除烦。临床研究表明，本方具有抗菌抗炎及抗变态反应作用，还能抗血小板聚集，抗血栓形成，且有促进免疫功能等作用。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究进展，本病的病机关键为热壅营分，络瘀阴伤所致，治疗当以清热凉血，化瘀解毒为总则，并根据患儿素禀体质和各期症候的不同酌情选方遣药。方一宣中寓清，透邪外出，热去毒解则营血安和，适用于本病初起表热明显者。方二、方三以清热解毒为主，前者侧重清营凉血，后者功擅气营两清，可用于本病极期邪毒内壅，气营两燔者。方四在清热解毒药中配以活血化瘀之品，可控制血小板异常增生，降低血小板凝集，也即叶天士所谓“入血直须凉血散血”之意。方五根据久病气阴两伤，而以滋阴生津为主，对本病病程较久、气阴两伤者疗效显著。临症还应随证加减如下：①颈部淋巴结肿大者，酌加夏枯草、浙贝母；②高热不退者，加安宫牛黄丸；③眼球结膜充血者，加羚羊角、黄芩、谷精草；④血小板增高者，加水蛭、桃仁；⑤兼有腑实者，加生大黄。 【专药选用】 1.栀麦清火胶囊 [福州嘉华中药有限公司.ZZ-3821闽卫药准字(1996)第000649号] 主要成分：穿心莲、栀子、麦冬。 功用与药理：清热解毒，凉血消肿。方中穿心莲具有抗菌，抗炎，解热，增强机体免疫功能作用。栀子有广谱的抗菌作用，对痢疾杆菌、金葡菌及真菌有不同程度的抑制作用。能抑制体温中枢而有退热作用。麦冬有明显抗炎作用，并有较强的抑菌作用，能增强机体免疫功能，促进血循环免疫球蛋白明显升高，增强机体抵抗有害因素侵袭的能力。 用量与用法：小儿每次1～2片，每日2次，口服。 2.复方大青叶合剂 [《山东省药品标准》(1982年)] 主要成分：大青叶、金银花、羌活、拳参、大黄。 功用与药理：清热凉血，泻火解毒。实验研究证明，大青叶、金银花、拳参、大黄有显著抑制作用。大青叶还有抗病毒作用，解热作用明显，可增强白细胞对细菌吞噬作用，提高吞噬指数。金银花对多种病毒均有抑制作用。大黄能增强白细胞的吞噬活性，并能明显加速白细胞的吞噬过程。 用量与用法：每次5ml，每日2次，口服。 3.清热养阴丸 [《北京市药品标准》(1983年)] 主要成分：地黄、玄参、麦冬、石膏、浙贝母、广豆根、栀子、牡丹皮、白芍、黄连、薄荷、甘草。 功用与药理：清热养阴，清肿止痛。现代药理研究表明，麦冬有较强的抑菌作用，白芍有解热降温作用，对真菌、病毒、革兰氏阴性及阳性细菌均有抑制作用。广豆根有降温作用，在应激情况下降低尤为显著。生地、栀子、玄参有抑菌作用。石膏具有解热作用。黄连、丹皮具有抗菌及解热作用。 用量与用法：每次1粒，每日2次，口服。 【西医药治疗】 1.一般治疗 急性期应卧床休息，恢复期仍需限制剧烈活动，加强营养，注意纠正水、电解质和酸碱失衡。 2.阿斯匹林 有非特异性抗炎作用，并可防止血小板凝集及血栓形成，为最常用药物。急性期80mg～100mg/kg?d，分3次服；热退后减为30mg/kg?d，分2次服，疗程2～3月。有认为开始用量30mg/kg?d，也可获得相应的疗效。 3.免疫球蛋白 发热10日内400mg/kg?d，静注。 4.抗感染治疗 可用头孢菌素或其他抗生素，直到体温消退为止。连用4日，有防止冠状动脉瘤的作用。 5.抑制变态反应 应用肾上腺皮质素可以改善发热、粘膜症状和血沉，但也有相反的意见。 6.其他 还可用潘生丁、肝素、尿激酶等，病情严重者可多次小量输血浆，中度贫血可小量输新鲜血。如并发冠状动脉炎或伴冠状动脉瘤而出现休克、心力衰竭、心律紊乱等，应予以相应处理。 参 考 文 献 1 王军包.中西医结合治疗小儿川畸病4例.新中医,1995;27(5):33. 2 刘弼臣.川畸病的中医证治.北京中医,1990;(4):11. 3 陈建平.辨证治疗川畸病10例.浙江中医药杂志,1998;33(12):545. 4 唐莉珍.清热活血为主治疗川畸病22例.中西医结合杂志,1993;13(6):366. 5 褚惜勤.清热活血化瘀法治疗小儿皮肤粘膜淋巴结综合征10例.上海中医药杂志,1995;(6):34. 风 湿 热 风湿热是儿童常见的与A组β型溶血性链球菌有关的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要侵犯心脏、关节，也累及皮肤、浆膜、血管及脑组织。临床表现以反复发作的心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、心动过速、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。急性风湿活动＞4周者易致永久性心脏瓣膜损害。好发年龄为5～14岁，冬春发病较多。近年来本病的发病率逐渐下降，但风湿性心脏病在广大农村地区仍占有重要地位。 【辨病】 本病以发热、关节红肿热痛、心悸、皮肤红斑为主要临床表现，可归属于中医学“历节病”、“风湿热痹”等范围。病因多为正气虚弱，风寒湿热内侵。病机关键为风寒湿热闭阻经络肢节，久而内舍于心；病位在经络关节，主脏在心，与肺、脾、肾密切相关。初则风湿热毒为实，久则舍心为虚，心脉闭阻，痰瘀留蓄，为虚实夹杂证。 【诊断标准】 1.主要表现 ①心脏炎；②多关节炎；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下结节。 2.次要表现 ①发热；②过去有风湿热或风湿性瓣膜病；③血沉增快，CPR阳性，白细胞增多；④关节痛；⑤P-R间期延长。 3.链球菌感染证据 ①近期有猩红热史；②咽拭子培养阳性；③抗“0”增高。 出现二项主要表现或一主二次并有近期链球菌感染证据者，可诊断风湿热。 多发性游走性关节炎为＞2个大关节红肿热痛，持续1～5日，然后另一关节受累,关节受累期＜4周；风湿活动1～2月后可形成永久性心脏瓣膜病。诊断性阿斯匹林治疗100mg/kg?d，3～5日后体温可下降。经处理的风湿活动一般在2月左右消失。 【专方辨证论治】 1.清热除痹汤 组成与用法：金银花20g，忍冬藤20g，薏苡仁20g，大黄5g，赤芍15g，鸡血藤15g，络石藤20g，地龙干10g，当归10g，红花5g，没药9g，桂枝5g。每日1剂，清水煎，分2～4次服。1月为1疗程。 功用评述：疏风祛湿，清热解毒，活血化瘀，通络止痛。方中金银花甘寒，清热而不伤胃，芳香透达而不遏邪，既能宣散风热，又善清热解毒，凉血利咽；忍冬藤清经络中风湿热邪而止痛，二药为君；大黄为活血祛瘀、攻下泻热之要药，有毒能解，有热能清，有滞能消，有阻能通，有瘀能化，有结能散，其苦寒泻下，气味俱厚，荡实泻热，毒随便解，毒去热清；薏苡仁健脾利湿，湿去热清，经络宣通；当归为血中气药，既能补血，又可活血行气止痛；络石藤祛风通络，凉血消肿。在诸清热祛风湿药中佐桂枝，有助于血脉畅通，病邪清除。根据“久痛多瘀”、“久病入络”的理论，故用赤芍、红花、鸡血藤化瘀通络；没药能散血祛瘀，消肿定痛，疏通经络之气血凝涩；地龙虫类搜剔之品用于通络颇有效验。诸药相伍，实为治疗小儿风湿热的有效良方。 2.加味小柴胡汤 组成与用法：柴胡9g，党参9g，黄芩9g，半夏9g，甘草3g，青黛6g，青蒿9g，桂枝9g，牛膝9g，秦艽9g，大枣3枚。每日1剂，清水煎150～200ml，分3次服。 功用评述：和解表里，退热升阳。方中柴胡轻清升散，疏邪透表，黄芩清泄少阳之郁热，一散一清共解少阳之邪；半夏、生姜和胃降逆；党参、甘草、大枣补中扶正；青黛清热凉血解毒；青蒿清热除蒸；桂枝温通经脉，助阳化气；牛膝强筋骨逐瘀通经；秦艽祛风除湿，通络舒筋，退虚热，蠲痹痛。药理研究表明，青黛、青蒿、桂枝、牛膝、秦艽有解热镇痛，抗炎抗菌作用，同时秦艽对关节肿胀有抑制作用，青蒿还对细胞免疫有促进作用，牛膝可通过提高机体免疫功能，激活巨噬细胞系统，改善微循环，促进炎症病变的吸收。实验证实，本方对多种原因的发热有明显的解热作用，还有明显的抗炎抗病原体作用，能加强机体非特异性免疫功能。 3.拈痛汤 组成与用法：当归6g，羌活6g，防风6g，苍术6g，白术6g，猪苓10g，泽药10g，葛根6g，升麻3g，丹参10g，延胡索6g，千年健10g，川牛膝6g，石菖蒲6g，天仙藤10g。诸药冷水浸泡＞20分钟，文火熬煎，分3次服。每日1剂，5日为1疗程。 功用评述：祛风散寒，除湿活络，养血止痛。方中当归、丹参活血养血；羌活、防风祛风胜湿；苍术、白术健脾利湿；猪苓、泽泻利水渗湿。葛根疏邪祛风；延胡索、天仙藤温散寒邪，理气止痛；川牛膝引药下行，直达病所；升麻轻用以升阳举陷。综观全方，阴阳相济，利而不峻，疏而不妄，共奏良效。 4.活血通络饮 组成与用法：防风6g，秦艽10g，伸筋草10g，川芎9g，桑寄生6g，川续断10g，鸡血藤10g，当归10g，牛膝9g，甘草4g。每日1剂，分2次服，2周为1疗程。 功用评述：祛风湿，通经络，补肝肾，强筋骨。方中防己、秦艽、伸筋草祛风除湿，舒筋通络；川芎为血中之气药，与鸡血藤、当归配伍取其补血活血，祛风湿止痹痛之效，符合“治风先治血，血行风自天”的观点；桑寄生、川断、牛膝补肝肾，强筋骨，祛风通络利痹；甘草调和诸药。全方祛邪而不伤正，切中病机，疗效显著。 5.逐痹汤 组成与用法：当归10g，白芍10g，川芎6g，威灵仙6g，白芷6g，独活6g，秦艽6g，延胡索6g，细辛3g，鸡血藤10g，五加皮6g， 莶草6g，甘草6g。每日1剂，分2次服，2周为1疗程。 功用评述：养血行血，温经散寒，祛风湿止痹痛。方中当归、白芍、川芎、延胡索、鸡血藤养血行血，通经活络，这不仅汲取了前人“治风先治血，血行风自灭”的经验，而且还可驾驭方中风药的辛燥；白芷、秦艽、五加皮、 莶草、细辛温经通络，祛风湿，利筋骨以镇痛；独活辛苦微温，能通达全身，祛风胜湿，蠲痹止痛；威灵仙辛温，祛风湿，通络止痛，二药与当归、川芎、白芍相伍，其祛风除湿、通络止痛之效更为显著；甘草甘平，益气和中，调和诸药。如此配伍，可使气血行而经络通，风湿去而痹痛止。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究，本病的病机关键为风寒湿热壅闭经络，阻滞气血所致，故治疗当以驱风祛湿，清热宣痹为基本原则。方一重用清热通络，配合和营泄毒之品，为通用于各型风湿热的基本良方。方二着重和解表里，适用于治疗本病初起，邪在肌腠经络者。方三以祛风散寒除湿之法为主，专为治疗风寒湿郁闭的患儿而设。方四、方五根据“治风先治血，血行风自灭”的经验，在治疗上强调活血行血，通经络，利筋骨，切合病机，故疗效显著。以上诸方随症加减大仿如下：①形寒肢冷者，酌加附子、桂枝、防风；②疼痛以上肢为主者，加桑枝、羌活、片姜黄；③疼痛以下肢为主者，加威灵仙、牛膝、防己；④湿盛缠绵者，加薏苡仁、苍术、佩兰；⑤高热多汗者，加石膏、知母、葛根；⑥久病气血虚衰者，加党参、黄芪、鹿衔草等。 【专药选用】 1.金刚藤糖浆 [湖北省福人制药厂.鄂卫药准字(1992)303号] 主要成分：金刚藤等。 功用与药理：清热解毒，消肿散结，祛风除湿。金刚藤为百合科植物菝葜的根茎，含有多种薯蓣皂甙元及其合成的皂甙、大量的生物碱、多酚类、氨基酸、糖和有机磷，具有较强的抑菌、抗病毒作用。抗炎效果明显，尚能增强免疫力。本品为纯天然植物提取棕褐色粘稠液体，味甘微涩，无任何毒副作用。 用量与用法：每次10ml，每日3次，口服。 2.湿热痹冲剂 [《辽宁省药品标准》(1985年)] 主要成分：防风、防己、地龙、萆 、苍术、黄柏、生薏米、川牛膝、威灵仙、连翘等。 功用与药理：疏风清热，利湿通络。方中防风、萆 、防己、苍术、黄柏、连翘、苡仁、忍冬藤均有抗菌消炎作用，对关节炎有明显的消肿作用；苡仁、防己有一定的镇痛作用；威灵仙还可驱风湿并镇痛；川牛膝扩张血管对关节的炎性渗出有促进吸收的作用。总之，本品主要有抗菌消炎及驱风湿等功效。 用量与用法：每次5g～10g，每日3次，口服。 3.寒湿痹冲剂 [《辽宁省药品标准》(1985年)] 主要成分：附子、制川乌、生黄芪、桂枝、麻黄、白术、当归、白芍、威灵仙、木瓜、细辛、蜈蚣、炙甘草等。 功用与药理：温散寒湿，通络止痛。实验研究表明，附子、川乌具有类似肾上腺皮质激素样作用，对关节炎有明显的抑制作用，桂枝、麻黄、细辛、威灵仙具有驱风湿、消炎镇痛解热等作用，其中麻黄、桂枝可刺激汗腺分泌，扩张皮肤血管。当归、白芍、白术、黄芪、炙甘草均有强壮补益作用，黄芪还能增强网状内皮系统的吞噬功能，提高机体免疫力。所以本品具有驱风湿、镇痛消炎等作用，可用于治疗关节炎。 用量与用法：每次5g～10g，每日3次，口服。 【西医药治疗】 1.卧床休息 2.控制感染灶 常用青霉素G，80万μ～160万μ/d，肌注，共10～14日。如青霉素过敏者用红霉素30mg～40mg/d，分3～4次服。 3.抗风湿治疗 阿斯匹林用于关节炎、发热及轻度心肌炎，开始80mg～100mg/kg?d，分4次服。2～3周后40mg～50mg/kg?d，总疗程6～12周。有明显心脏炎和充血性心力衰竭或阿斯匹林无效者，给强的松1.5～2mg/kg?d，分4次服，4周后每3日减1/3量，总疗程6周；激素减量同时给阿斯匹林50mg/kg?d，至8周后停药。严重心肌炎伴心力衰竭者，可用地塞米松静滴。 4.舞蹈症的治疗 舞蹈症属自限性病症，可使用镇静剂如鲁米那、安定等。 参 考 文 献 1 陈厚忠.拈痛汤为主治小儿风湿寒痛32例小结.湖南中医杂志,1993;(3):12. 2 周建衡,等.小柴胡汤加味治疗小儿风湿热14例观察.山东中医,1993;2(6):18. 3 姜玉霞.活血通络饮治疗痹证26例.山东中医杂志,1995;14(6):25. 4 梁彩云.清热除痹汤治疗小儿风湿热.全国首届专科专病学术论文集,1994:318. 幼年型类风湿病 幼年型类风湿病是儿童时期较常见的结缔组织病，其全身型又称still病。临床以不规则发热、皮疹及全身淋巴结增大等为主要表现，并迟早出现关节炎症状。有2～4岁和8～10岁两个发病高峰，女多于男。发病可能与免疫、感染、遗传有关。病程迁延日久可致关节畸形，若能及时治疗，预后较好。 【辨病】 本病以发热，皮肤斑疹、关节肿痛为临床主要表现，可归属于中医学“痹证”、“温病”范围。病因外为感受风寒湿之邪，内为脾肾虚损。病机关键为风寒湿邪郁而不化，留于经脉关节；病位主要在肌肤关节，与脾肝肾关系密切。初起病情实多虚少，病程中往往寒热虚实错综出现，或相互转化。 【诊断要点】 1.不规则发热、皮疹或关节炎症状，可伴寒战，肝脾淋巴结肿大，持续＞6周，且能排除其他疾病。 2.血白细胞总数可升高，血沉增快，ASO增高，CPR阳性。 3.血清IgG、IgA、IgM增高，补体正常或增高。 【专方辨证论治】 1.蠲痹清热汤 组成与用法：水炙麻黄4g，白芥子5g，鹿角霜10g，炮甲珠10g，附子6g，淫羊藿10g，金毛狗脊10g，川续断15g，桑寄生10g，当归10g，牛膝10g，黄芩15g，黄连3g。每日1剂，清水煎，分2次服，4周为1疗程。 功用评述：寒温并用，补肾祛湿，活血通络。方中用麻黄、白芥子、附子、鹿角霜、淫羊藿等温散之药散其寒凝，化其湿邪，疏其风淫，补其肾阳，使深入内凝之杂邪消散，以达到治病求本的目的；辅以祛湿壮肾之牛膝、狗脊、川续断、桑寄生、活血补血之当归，则疗效大增。再佐以清热燥湿之黄芩、黄连，即可增祛湿之功，又可清解标热，防止湿散化热之弊，相反相成，相得益彰。本方以温为主，治其本，以清为辅，治其标。寒温并用，使内凝深伏之邪得解，标热得除，标本兼顾，经隧得以通畅，关节得以疏利，则病向愈。 2.复方蚂蚁丸 组成与用法：蚂蚁50g，人参10g，黄芪7.5g，当归4g，鸡血藤7.5g，淫羊藿5g，巴戟天5g，薏苡仁20g，丹参7.5g，制川乌2.5g，威灵仙5g，蜈蚣2.5g，牛膝2.5g。上药研末蜜丸，每日服6g，3月为1疗程。 功用评述：扶元舒筋，活血散寒。方中蚂蚁具有补肾健脾，养肝荣筋及扶正祛邪之功效。据报道蚂蚁体内除含有特殊的高能磷化合物三磷酸腺苷、醛类化合物柠檬醛和多种有益于人体的微量元素外，还含有大量的蛋白质和氨基酸，能促进免疫球蛋白的形成和促进淋巴细胞的转化作用，它既是广谱的免疫增强剂，又是安全的免疫抑制剂；既有类似肾上腺皮质激素样作用，又无其它副作用。人参、当归、黄芪补气养血；鸡血藤、丹参、川乌、威灵仙祛瘀活血，舒筋散寒；入红枣、核桃作引，加强壮肾健脾，搜邪通络的效力。全方有使“元气振，筋骨健，经络通，风寒散，推陈出新，体健病除”的功用。 3.益气化瘀蠲痹汤 组成与用法：黄芪15g，寻骨风15g，桃仁5g，红花5g，当归5g，川芎5g，虻虫5g，三七5g，全蝎5g，制川乌5g(先煎)，延胡索10g，白芍10g，山茱萸10g，熟地10g。每日1剂，分2次服，＜6岁用量酌减，1月为1疗程。 功用评述：益气养血，补益肝肾，活血化瘀，搜风通络，散寒除湿，蠲痹止痛。方中黄芪、当归、白芍益气养血敛阴；熟地、山茱萸补益肝肾；桃仁、红花、川芎、虻虫、三七、延胡索活血化瘀，抗炎，消肿，镇痛；且与黄芪、当归、芍药相须为用，协同改善整体而促进局部血液循环，消除病理产物，促进组织修复，调节免疫功能等。川乌、寻骨风、全蝎散寒除湿，搜风通络，蠲痹止痛。诸药合用，共奏奇功。 4.类风湿冲剂 组成与用法：白花蛇舌草、土茯苓、生地、白芍、汉防己、忍冬藤、威灵仙、鹿衔草、赤芍、地龙、桂枝、生甘草。制成粉剂，每次10g，每日3次，6周为1疗程。 功用评述：清热解毒，利湿通痹。方中白花蛇舌草、土茯苓清热解毒利湿；生地、白芍凉血滋阴；汉防己利湿消肿；忍冬藤清热解毒通络；青风藤、威灵仙、鹿衔草除湿通络；赤芍、地龙活血通络；桂枝温经通络，既可防止大剂寒凉有碍气血运行，又可开闭达郁，促进热毒湿浊速去；生甘草调和诸药，并与芍药配伍以缓急止痛。研究表明，本方既可调节机体的免疫功能，又具有抗炎镇痛等作用，是临床上安全有效的抗炎免疫调节剂。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的临床研究，本病的病机关键为风寒湿邪郁而不化，痹阻经脉关节所致，治疗上当以祛风除湿散寒，补虚温肾，活血通络为基本原则。临症时宜结合具体症候酌情选方遣药。方一以温为主，治其本，以清为辅，治其标，寒温并用，使内凝深伏之邪得解，标热得除，标本兼顾，临床上可用于本病活动期的治疗。方二重用健脾补气药，使脾土兴，筋骨健，气血通，风寒散，主要用于本病缓解期的治疗。方三强调活血化瘀的作用，以改善局部血液循环，消除病理产物为主要治疗目的，可用于各期经络瘀阻证候的治疗。方四以清热解毒利湿药为主，尤适用于急性期郁热痹闭的治疗。以上诸方随症加减大仿如下：①风盛者，酌加海风藤、乌梢蛇；②寒盛者，加细辛、川草乌；③湿盛者，加苍术、薏苡仁；④寒郁化热或寒热夹杂者，加黄柏、知母；⑤病程较长者，可吞服大活络丹等。 【专药选用】 1.风湿灵仙液 [广西半宙制药集团公司.桂卫药准字(1995)079145号] 主要成分：土茯苓、青风藤、地龙、防风、红花、威灵仙、羌活、粉萆 、当归、蚕砂、独活、桃仁、广防己、人参、玉竹、桂枝、黄柏、五味子等。 功用与药理：祛风除湿，通经活络，止痛。药理研究表明，方中威灵仙具有明显镇痛作用；红花能改善血液循环，抗炎，镇痛；桂枝、防风具有抗菌，扩张血管，发汗解热及镇痛作用；独活有抗关节炎，镇痛，镇静及催眠作用，并能直接扩张血管。全方具有良好的镇痛消炎作用，故可用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。 用量与用法：每次10ml，每日2次，口服。 2.益肾蠲痹丸 [江苏连云港东风制药总厂.卫药准字(1989)Z-19号] 主要成分：地黄、当归、仙灵脾、骨碎补、地龙、蜂房、全蝎、地鳖虫等。 功用与药理：温补肾阳，益肾壮督，搜风剔邪，蠲痹通络。药理研究表明，本丸具有消炎、消肿、镇痛，调节机体的细胞免疫与体液免疫，促使类风湿因子转阴，并能减轻滑膜组织炎症，减少纤维沉着，修复软骨细胞增生等作用。本品中含有多种氨基酸，在体内直接参与合成各种酶、激素，以及调节体内代谢的平衡。所含微量元素，可调整机体内因微量元素变化引起的代谢性紊乱，其中钙、镁可保证机体病理状况下对微量元素的需求；铁对顽瘅的活血化瘀，通络利瘅起重要作用；锌和锰对益肾壮督和调整机体免疫力十分有利。 用量与用法：每次5g～10g，每日3次，温开水送服。一般7～10日可见效，1月为1疗程，宜连续服用，获效后不可骤停。 3.骨苓通痹丸 [四川蜀阳集团成都蜀阳制药厂.卫药准字(1995)Z-19号] 主要成分：麻黄、淫羊藿、羌活、当归、黄芪等。 功用与药理：蠲痹通络，化痰祛湿，养肝益肾。药效学试验表明本品具有抗炎、镇痛作用。 用量与用法：每次5粒，每日3次，口服。 【西医药治疗】 1.一般治疗 急性期卧床休息，补充营养及维生素。有关节炎可配合理疗、按摩、医疗体育等。 2.非激素类抗炎药 阿斯匹林为首选药，100mg/kg?d，分4～6次服。2周后病情好转可以逐渐减量，以最小有效量维持6～12月。布洛芬20mg/kg?d，相当于阿斯匹林80mg/kg?d的疗效，其副作用小，可增至60mg/kg?d。萘普生10mg～20mg/kg?d，分2次服。消炎痛不主张用于小儿。 3.肾上腺皮质素 阿斯匹林治疗未能控制或伴心肌病变者，可用强的松1mg～2mg/kg?d，急性症状控制后可渐减量至停药。 4.其他 雷公藤具有一定的消肿止痛效果。此外，可考虑用青霉胺、金制剂及环磷酰胺等。 参 考 文 献 1 罗有辉.益气化瘀蠲痹汤治疗类风湿性关节炎46例.中国中西医结合杂志,1992;12(8):507. 2 郭来旺.复方蚂蚁丸治疗类风湿性关节炎354例临床疗效观察.中国中西医结合杂志,1992;12(10):626. 3 徐荣谦,等.蠲痹清热汤治疗幼年型类风湿性关节炎26例.中国中西医结合杂志,1998;18(10):597. 4 寇秋爱,等.类风湿冲剂治疗急性期类风湿性关节炎34例的临床疗效观察.中医杂志,1995;36(9):537. 过敏性紫癜 过敏性紫癜又称许兰－享诺综合征,是以毛细血管和小动静脉为主要病变的变态反应性疾病。临床表现主要是对称性皮肤紫癜、胃肠道症状、关节肿痛和肾脏损害。常见于儿童，＜2岁的幼儿少见。男性约2倍于女性。发病季节以冬春为多，夏季较少。引起本病的主要致敏因素有感染(病毒、细菌、寄生虫等)，食物(水产品、牛奶、蛋类)，药物(抗生素、磺胺、解热镇痛剂)，疫苗接种，虫咬，也可能与自身免疫有关。 【辨病】 本病以出血性皮疹、腹痛、呕恶、关节肿痛，或发热、尿血等为主要临床表现，可归属于中医学“紫癜风”、“葡萄疫”、“斑疹”等范围。病因多为外感风热湿毒，瘀热壅络，久病伤阴或药毒所致。病机关键为邪热伤络，血溢脉外；病位在脉络、肌肤，与心、小肠、脾、胃等关系密切。早期多见实热证，病程迁延日久则多成虚实夹杂证。 【诊断要点】 1.多有感染、食物、药物、花粉、虫咬、疫苗接种等病史。 2.有典型特征性皮肤紫癜，结合关节、胃肠或肾脏症状以及反复发作史。 3.全血白细胞及嗜酸性粒细胞增高，出血严重时，红细胞及血红蛋白降低。 4.血沉增快，CPR可呈阳性，血清IgA增高。 5.有肾损害时，可见血尿及蛋白尿。 【专方辨证论治】 1.清热化瘀汤 组成与用法：青黛3g，木香3g，紫草9g，丹参9g，威灵仙9g，焦山楂9g，乳香6g，白茅根30g,丹皮12g,生地12g,丝瓜络9g,牛膝9g。每日1剂，清水煎，分2次服，1周为1疗程。 功用评述：清热凉血，化瘀消斑。方中青黛咸寒，清热凉血解毒；紫草咸苦寒，凉血活血解毒；丹皮辛苦凉，凉血不留瘀，活血不动血。三者合用，清热凉血消斑，功专效宏。生地甘寒清热，凉血护阴；茅根甘寒止血，导热下行；丹参苦微温，活血化瘀，去旧生新；威灵仙、丝瓜络、牛膝通络；木香理气；焦山楂消积；乳香宁络。全方共奏清热凉血，化瘀消斑之功。大量的实验结果表明，活血化瘀药可影响血流速度，改善血液环境，增强毛细血管张力，改善毛细血管脆性，并增强巨噬细胞的吞噬能力，而起到调整机体免疫功能的作用。 2.柴芩蝉衣煎 组成与用法：柴胡8g，黄芩10g，乌梅8g，防风8g，蝉衣8g，甘草6g，当归10g，丹参15g，紫花地丁10g。每日1剂，10日为1疗程。 功用评述：疏风清热，活血化瘀。方中柴胡辛凉，宣散表邪，黄芩苦寒，清泄里热，柴芩相伍，达表彻里，解怫郁之邪热。有研究报告指出，柴胡对T淋巴细胞E受体有显著抑制作用，柴胡皂甙显著提高天然杀伤细胞的活性；黄芩有调节cAMP和抗变态反应作用，能抑制抗原与IgE结合，抑制肥大细胞释放组胺，而为临床上较好的抗变态反应药。蝉衣也是疏风清热要药，对肥大细胞脱落颗粒有显著抑制作用。乌梅有脱敏作用，可能非特异性刺激产生更多的游离抗体，中和体内的过敏原，并提高淋巴细胞转化率。当归、丹参活血化瘀；紫花地丁凉血解毒；甘草调和诸药。全方标本兼治，相辅相成，相得益彰。 3.泻黄散加减 组成与用法：石膏15g，山栀6g，藿香6g，防风16g，知母10g，薏苡仁15g，丹皮6g，赤芍10g，紫草10g。每日1剂，10日为1疗程。 功用评述：清利脾胃湿热，祛瘀消滞。方中石膏辛甘大寒，清胃泻热；山栀苦寒直折以泻火，共成清上彻下之功。重用防风升散脾胃伏火，所谓“火郁发之”之意；藿香芳香醒脾，既振复脾胃气机，又助防风升散脾胃伏火；紫草、丹皮、赤芍活血化瘀；知母滋阴降火；苡仁健脾除湿。有研究认为，石膏中含有大量钙，能使机体钙水平提高，从而增强巨噬细胞的吞噬能力；藿香所含挥发油气体芳香，能调整胃肠功能，且有抗炎作用；防风明显提高巨噬细胞吞噬百分率及吞噬指数。 4.大黄牡丹皮汤加减 组成与用法：大黄6g(后下)，丹皮7.5g，桃仁7.5g，冬瓜子6g，蝉蜕6g，防风7.5g。每日1剂，1周为1疗程。 功用评述：疏风，清热，止血。方中大黄泻火解毒，凉血化瘀，通腑消积；丹皮、桃仁活血化瘀；冬瓜子清热除湿。据研究，大黄止血活血，改善血管通透性，可用以治疗多种变态反应性疾病；配以疏风清热之防风、蝉蜕，则共奏疏风清热，凉血化瘀，抗敏消炎和功效。 5.益气活血化瘀方 组成与用法：党参10g，黄芪20g，丹皮10g，丹参10g，桃仁10g，赤芍10g，仙鹤草30g，益母草20g，乌梅10g，防风10g。每日1剂，10日为1疗程。 功用评述：益气健脾，活血化瘀。方中党参、黄芪补益脾胃，使气行则血行，扶正以托邪；丹参、丹皮、桃仁、赤芍、仙鹤草和益母草活血养血，化瘀生新，使离位之血复归经络。乌梅酸涩，可增加非特异性抗体，中和组织内致敏原；防风辛散，能明显抑制迟发性变态反应。药理研究业已证明，党参、黄芪等益气之品可增强网状内皮系统吞噬能力，减少抗原抗体复合物的产生，使机体免疫功能得以增强，且有助于防止疾病的复发。 【辨证论治评述】 综观现代中医学对本病的研究进展，本病的病机关键在于风湿热毒侵袭，络伤血溢所致，治疗***当以清热凉血，祛邪化瘀为主，并视其表里虚实、风湿热瘀的不同酌情选方遣药。方一主用清热凉血，化瘀消斑，可做为本病初起的通用方，以施于单纯皮肤型、关节型、胃肠型各种症候。方二以疏风清热为主要组成部分，对风热犯血之表证显著者较为适宜。方三重在清利脾胃湿热，以除瘀消滞，适用于湿热蕴里而伤血络者。方四表里双解，清热凉血，对一般解表清里凉血未能奏效，而见腑闭热实者，随症化裁，可获收效快、疗效好、疗程短的结果。方五重用健脾益气之品，配合活血化瘀之药，既可用于正虚不能达邪、虚实夹杂的证候，也可用于肺脾两虚、感受风热湿毒的善后调养，而减少复发。以上诸方同中有异，临床应用时可在此基础上根据不同的兼症而加减用药：①表热明显者，酌加金银花、桑叶、野菊花；②湿热明显者，加黄柏、白藓皮、地肤子；③气滞腹痛明显者，加四逆散、大腹皮、八月扎；④夹寒伤络者，加麻黄、荆芥、艾叶；⑤肾炎血尿者，加小蓟、生侧柏、蒲黄炭等。 【专药选用】 1.火把花根片 [四川省中药研究所药厂.川卫药准字(1991)8390号] 主要成分：火杷花根等。 功用与药理：祛风湿，抑制免疫反应，抗炎镇痛。本品是一种具有激素、免疫抑制、非甾体抗炎药等不同作用特点的新型药物。能强烈抑制免疫性关节炎的形成和发展。对水牛血清所致肾炎有较强的保护效果。能抑制毛细血管通透性的亢进，其抗炎以对晚期炎症的作用为强。有显著的镇痛效应。对Ⅲ、Ⅳ型变态反应有强烈的抑制效果。本品与肾上腺皮质素及其他免疫抑制剂无协同也无拮抗作用。经上千例患者长期服用均无较重的毒副作用，且远期疗效优良。 用量与用法：小儿每次1/2～1片，每日3次，饭后服。 2.清瘟解毒丸 [《中国药典》(1985年)] 主要成分：大青叶、连翘、玄参、天花粉、桔梗、牛蒡子、羌活、防风、葛根、柴胡、黄芩、白芷、川芎、赤芍、甘草、淡竹叶。 功用与药理：清热解毒。大青叶、连翘、牛蒡子、黄芩、柴胡、葛根抗菌谱广，均有不同程度的抑菌作用，且能抗炎解热。花粉既能促进IgM B淋巴细胞及IgM浆细胞数量增多，也能加强免疫细胞的形成和分化，对过敏性紫癜有一定的治疗作用。 用量与用法：每次1丸，每日2次，口服。 3.犀角地黄丸 [唐?孙思邈著《备急千金要方》方、《北京市药品标准》(1980年)] 主要成分：犀角、牡丹皮、生地黄、芍药。 功用与药理：清热解毒，凉血散瘀。方中犀角、牡丹皮、白芍有解毒作用，丹皮、白芍有抑菌作用，合用则抗菌作用增强；地黄、犀角缩短血液凝固时间，丹皮或降低毛细血管通透性，三药合用使止血疗效增强。此外，犀角可改善体液免疫低下，对内分泌腺也有调节作用。 用量与用法：每次1丸，每日2次，口服。 【西医药治疗】 1.一般治疗 避免与可疑致敏原接触，有明确感染表现应予抗生素，驱除寄生虫；发热、关节痛可用解热镇痛药；有胃肠道粘膜出血者，应限制饮食或禁食；严重病例应卧床休息。 2.肾上腺皮质素 持续关节痛和剧烈腹痛，以及肾损害迁延者，可选用强的松1mg～2mg/kg?d，疗程2～6周，逐渐减撤；严重病例或用氢化可的松或地塞米松静滴。 3.654－2 0.5mg～1mg/kg?d，静注，疗程1～2周，据报告使腹痛、关节痛及紫癜消失优于激素。 4.其他? |
|
|
