糖化血红蛋白 ---血糖控制水平的金标准

概述

临床上，只有30%左右的糖尿病患者能做到定期监测糖化血红蛋白。良好的血糖控制是预防并发症的关键，而血糖监测在很大程度上取决于患者本人的认知和行动。由于大部分患者选择可靠性不高的日常监测手段，目前超过60%的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制不理想。糖化血红蛋白长期控制不稳定的影响是多方面的，加速心脑血管并发症的形成、白内障，诱发糖尿病肾病，是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素。在男性患者中，糖化血红蛋白每增加1%，死亡率的相对危险性增加24%，女性患者增加28%。糖化血红蛋白超过7%，发生心脑血管疾病的危险性就增加50%以上。

国际大规模临床试验得出结论，证实糖尿病患者经强化治疗后糖化血红蛋白水平可以显著降低，各种并发症风险也明显减少。英国前瞻性研究证实糖化血红蛋白每下降1%，糖尿病相关的死亡率降低21%；心肌梗死发生率下降14%；脑卒中发生率下降12%；微血管病变发生率下降37%;白内障摘除术下降19%；周围血管疾病导致的截肢或死亡率下降43%；心力衰竭发生率下降16%。因此，糖化血红蛋白对糖尿病患者来说是一项非常重要的监测指标，它的高低直接决定将来各种严重影响糖尿病患者生活质量的慢性并发症的发生和发展。

因此，监测糖化血红蛋白不论对糖尿病患者疾病控制情况，并发症的预测情况，还是糖尿病病人的筛选等方面都有重要的意义。美国1型糖尿病控制及并发症试验(DCCT)和英国2型糖尿病控制与并发症(UKPDS)均把糖化血红蛋白作为糖尿病的一个重要评价指南，且都充分肯定了强化治疗在阻止血管并发症发生、发展的重要作用。

什么是糖化血红蛋白

糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。

糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近2-3个月的血糖控制情况。

血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。

与血糖的区别

血糖是食物中的碳水化合物分解而来的血液中的单糖，通常仅指葡萄糖。血糖测试结果反映即刻的血糖水平。糖化血红蛋白测试反映患者近2-3个月的血糖控制情况。糖化血红蛋白是糖尿病诊断和监测的'金标准'。

空腹和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的标准，而衡量糖尿病控制水平的标准是糖化血红蛋白。空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平，不受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素的干扰。

监测意义

糖化血红蛋白的特点决定了它在糖尿病监测中有很大的意义：

(1)与血糖值相平行。血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。

(2)生成缓慢。血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高;反过来，短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。

(3)稳定、不易分解。它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能很好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前2-3个月之内的平均血糖水平。

(4)较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。

控制标准

世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标，ADA(美国糖尿病学会)建议糖化血红蛋白控制在小于7%，IDF(国际糖尿病联盟)建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。

糖化血红蛋白与血糖的控制情况

4%~6%:血糖控制正常。

6%~7%:血糖控制比较理想。

7%~8%:血糖控制一般。

8%~9%:控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。

>9%:血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

治疗中存在的问题

1.糖尿病患者经常监测血糖都显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高，则需考虑是否平时监测血糖不够全面(如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖)，或者可能血糖仪测出的数值不够准确(如机器老化，试纸受潮、过期等)。

2.糖尿病患者血糖波动较大，经常发生低血糖，继而又发生高血糖，由于糖化血红蛋白是反应血糖的平均值，所以其糖化血红蛋白完全有可能维持在正常范围。在这种情况下，它的数值就不能反映真正的血糖变化了。同时，糖化血红蛋白还受红细胞的影响，在合并影响红细胞质和量的疾病(如肾脏疾病、溶血性贫血等)时，所测得的糖化血红蛋白也不能反映真正的血糖水平。

3.指导治疗方案的调整。eg：某糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白均在6%~7%，而最近一次为8.2%，这表明以往的治疗方案已不能较好地控制血糖，需要重新调整方案。相反，如果空腹血糖低于糖化血红蛋白对应的预测值，甚至达到正常标准，则显示近期血糖控制良好，治疗对症。

糖尿病患者血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，应每3个月检查一次糖化血红蛋白;血糖控制达到目标后也应每年至少检查2次糖化血红蛋白。

临床意义

1 糖尿病的筛查诊断，指导对血糖的调整，是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标

2 糖尿病慢性并发症的预测

3 妊娠期血糖的监测

4 糖尿病手术时机的选择

5 区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义

综上，临床医务工作者不能仅局限在对血糖的认识上来管理血糖，应综合糖化血红蛋白才能更好的控制血糖，预防并发症的发生。美国糖尿病协会(ADA)建议血糖控制满意且稳定的糖尿病患者至少1年测2次糖化血红蛋白;若血糖控制不满意且需调整方案者，应一年测4次。另外计划怀孕的糖尿病妇女，初期每月测一次糖化血红蛋白，血糖控制满意后，应每6~8周测1次，直到受孕。

同时还应该注意各种贫血，出血性疾病，或用心得安、吗啡、双氢克脲塞等药物可使糖化血红蛋白下降，而用大量阿司匹林、维生素c、肾功不全，甲亢者可使其增高。应综合考虑，做到全面衡量患者的整体情况。

此外还要注意 ：

①对昏迷病人的鉴别:在脑血管急症时，由于应激反应可使血糖增高，但糖化血红蛋白检测正常。若糖化血红蛋白增高预示患者处于高血糖状态。

②糖化血红蛋白很高的患者要警惕酮症酸中毒的发生。

③对妊娠糖尿病仅测定血糖是不够的，一定要监测糖化血红蛋白，并使其保持在8%以下。如此可避免巨大胎儿、死胎和畸形胎儿的发生。

④指导治疗:糖化血红蛋白小于7.3%时，餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响较大;当在7.3%-8.4%时，空腹和餐后血糖对糖化血红蛋白的功效差不多;当大于8.5%时空腹血糖所扮演的角色更重要。因此，糖化血红蛋白水平很高者需要更好的控制空腹血糖水平。所以，糖化血红蛋白在7%-8%者要更多干预餐后血糖，减少低血糖反应;大于8%者要兼顾空腹和餐后血糖，小于8%侧重改善餐后血糖。如若空腹血糖高于7.1mmol/L许多，糖化血红蛋白大于8%，表示近期血糖控制不好，需调整治疗方案。反之，若空腹血糖低于7.1mmol/L,甚至正常，糖化血红蛋白小于8%,则表示近期血糖控制良好，本着'效不更方'的原则，治疗方案不变。因此，同时测定血糖与糖化血红蛋白可以更好地全面判断病情，指导治疗。

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