|
——求学于岐黄第一年 2016年9月10日，我有幸入读于岐黄国医书院。在这一年的书院日子，一百五十余次的门诊中，我的中医思维和中医临证水平都取得质的突破。这一年的进步要感谢书院的老师，尤其是我的导师的言传身教，无私奉献。 一、辩证目标的认识——三要素 中医是如何进行诊与治疾病的。在诊与治过渡的桥梁是什么?这是一个初入门的中医学生总是思考的问题。经过了五年的本科学习，中基、中诊、中药、方剂和中内五大基础课程已经学习完，本懂了理法方药，就应该会看病处方了。事实不是这样，因为我们学习的理法方药不是系统化和连贯化的。缺乏一个辨的过程。中医的临床特点就是辨证论治。辨证论治就是通过症状而，分析出病因特性，作用于机体的某部，而产生对九大生理物质影响的过程。其实就是要找出病因，病所和病机。就是我的本科学习中缺乏了这病理三要素，而导致我本科毕业而无法进行正规的中医治疗。 认识病理三要素是学习中医的最基本的内容。以下是我这一年来对于病理三要素的认识。 （一）病因，就是导致疾病的原因。 （1）强调标本。 要注意的是不是所有的原因都是病因。如湿热生痰，湿热为本，痰为标。 （2）分有形与无形。 病因可以根据其质地而分为有形与无形。瘀血，痰，湿，食积，燥屎这些是有形的，其特点在症状的表现上也是有形的。其中湿邪为相对有形的。如痰阻中焦焦膜其主症为心下痞。六淫为无形的。对于湿邪与痰的区别可以体现在其症状是否有明显的界限。痰是聚集的有明显的边界，而湿邪为弥漫的，其无边界。 （3）重视六气为病。 在下面气的认识中具体论述。 （二）病所（病位） 姚派学术观点重视表这个病位。 （1）病位分所在、所属、所系。有大有小。如鼻炎，可以是病在阳明之所系的鼻窍。 （2）病位也分标本。“见肝之病，知肝传脾”，临床很多脾胃之病，其本于肝胆。如现在的胆胃综合征。 （三）病机 病机为机体产生的机转。主要是机体的九大生理物质的变化。如外感痛证，为营分经脉被阻滞。寒邪凝闭经脉者痛甚；湿邪阻滞经脉则酸痛。再如气的变化。“辩证不仅辨寒热虚实，还要辨上下出入”。气的变化也很重要。气的出入则为表里之枢纽的问题；气的上下则为里的上下的枢纽的问题。如清阳不升，浊阴不降的起则头晕。 二、四诊的规范 中医四诊分为望闻问切。但是现在的中医临床中，许多中医师更加重视问诊与切诊。而对于望诊与闻诊的运用不够。我在临床跟诊的过程中发现导师对于四诊合参很真实。 望诊。 望主要望形体与局部。形体望诊，主要看患者的素体情况。而局部分为面诊、舌诊和其他局部望诊。每次接诊初诊患者均要求对形体进行记录。而对于皮肤病的患者，尤其重视对于局部的望诊。主要分为皮疹病发部位（确定病位，如皮疹以四肢为主，则可能病位为太阴脾）、皮疹的颜色（色红则热，淡为寒，暗为血不活）、皮疹挠后的情况（如挠后起包，可能为夹有痰）。还重视对分泌物的望诊，如汗、粪便、尿液、痰液的望诊。对于舌诊的望诊，在舌质方面补充舌质青，青为暗之浅，为气血不活的表现。舌苔补充粗与紧。对湿与痰的鉴别可以在舌苔进行。两者均为苔厚，湿为苔厚而满布，痰为苔厚而粗紧。知道望诊的重要性和望诊的规范性。 闻诊， 包括平素言语的闻诊与特殊声音的闻诊。平素言语的闻诊主要观察患者的素体情况。如语声细，为血虚；语声急，为肝旺；言语少，为脾气偏弱。特殊声音闻诊主要体现在呼吸声，咳喘声，皮肤摩擦声。这其中对于咳嗽声音的闻诊运用最广，包括对咳嗽的咳点的认识，咳嗽是否带痰声，咳嗽的频率。 问诊 是四诊收集症状的最重要的一环。问诊是确定主诉和辨别主症的重要法宝。主症要从四个大方面进行问诊。“处象情由皆可显”，从病处，病象，病情，病由四大方面进行问诊。病处确定病位的，临床对于病位一定问清楚，如胃胀、腹胀和胁胀的区别，对于患者无法清楚表达的，一定要进行让患者指出患处。病象是该病的表现是如何的，如胃病，就要分清楚胃脘部是何种不适感，是闷、胀、堵、嘈杂、痛。病情是区别病性最关键的，就是此症状，如何得以缓解，如何得以加重。“喜其不足，恶其有余”，如疼痛，喜按为虚，拒按为实。最关键的是对于某症状是否为表证可以根据其变天是否有变化而判断。 三、对症状的认识（喜欢症状） （1）喜欢症状。 导师常言“中医一定要喜欢症状，不喜欢症状的医生不是好医生”。症状是中医医疗行为的最基本东西。以前在临床看病，就怕患者症状太多；在读书时也怕症状太多。不过到岐黄学习之后重新认识这个问题。开始喜欢症状。喜欢思考症状背后的机理；喜欢症状与症状之间的关系；喜欢症状多与乱。 （2）症状之间的地位是不平等的。 症状在不同的证候阶段的地位是不一样的。如感冒以发热恶寒为主证，此时尽管稍有咳嗽，但是这个咳嗽的地位与发热恶寒是不一致的。在治疗时仍是以解表为主稍兼宣肺。若是寒热已经退，则咳嗽就上升为主诉。此时咳嗽这个症状的地位就发生了变化。所以导师在临床常常要求我们辩证时不能抛开主诉，要以主诉为中心。 （3）症状要有时间先后之分。 在患者身上症状有很多，但是需要放在时间轴上面。疾病是一个发展的过程，症状的出现有先后之分。如太阳伤寒，风寒郁热的大青龙汤证，是先有恶寒发热、无汗再有烦躁。这就是先有风寒外闭肌表，再有郁热在里。 （4）症状的收集与鉴别 每一个症状都需要经过辩别，辩析，辩识这三个环节。 ①辨别。对症状要用规范的标准进行初步收集，要注意医生和患者对此症状的概念是否一致。 ②辨析。对每一个症状继续逐一的分析。这个环节注意继续鉴别诊断。“无鉴别，无辩证”。 ③辨识。确定此症状的发生机理。 四、方证框架的构建，单元证与复合证； 姚荷生老先生提出的以阴阳为总纲，以表里寒热虚实为分纲的六经经系系统。 在辩证的过程中注意单元证与复合证的关系。单元证是单纯的病因作用于单一病位产生单一病机。如寒邪外闭少阳之表之腠理。而复合证就由多个单元证有机组成的。其按照出现的时间先后进行排列。其关系有表里关系，如外寒里饮的小青龙汤证；虚实关系，如脾虚夹食积的健脾丸证；寒热关系，如寒热痞的半夏泻心汤证。在《伤寒论》中少阳风寒郁热的小柴胡汤证就是一个典型的案例。素体血气偏弱，寒风外犯手少阳经之腠理，寒风郁热，或寒风停水。 单元证在临床很少出现，但是在学习的过程中一定要先掌握单元证再进行复合证的掌握。这样才能应付临床疾病之万变。 五、对于六气的认识； 中医是重气略形的学科。中医是以气化为核心的。姚派学术思想尤其重视六气。 （1）六气分为外六气和内六气。 外六气是自然的六气，分为风寒暑湿燥火；内六气为人体所有，分为风寒热湿燥火。内外六气相互独立，又互相影响。 （2）六气为人生本有。 风气在平人身上有吗？以前我的学习中，好像人外受风邪，或者内生风邪后生病后才有风气。在岐黄的学习我认识到内六气是人生尔本有。风气让我们运动；寒气和热气起到调节温度的作用，同时寒气是凝闭，固护肌表，热是是提供能量；湿气和燥气调节人体湿度。六气为我们的机体的生命活动发挥不可替代的作用。 （3）重视六淫为病。 六气的太过与不及均可以成为六淫而成为病因。 六、对于“素体”的认识 中医看的是病的人。中医的整体观不仅是体现在同一时间的症状关系，还体现在不同时间是症状关系。素体是对于此病人的生病之前的身体状况的认识。这就是背景，如三种颜色的光线照在不同颜色的背景卡片上，其表现的颜色是不一样的。中医也是如此。不同体质的人同受一种病因其病位于病机不一样。在以前的学习中发现有 ①黄煌教授的药人的体质。如麻黄汤的体质。 ②王琦教授的九大体质 ③何晓辉教授的胃质，胆质。这三种体质学说。 在跟导师的门诊时发现导师按照临床需求将体质分为 ①按六气等病因而分。分为痰体、湿体、火体、风体 ②按病机，九大生理物质的病变而分。分为血亏之体，肝旺、肝郁之体，脾弱之体，肺气偏弱之体； 在病机体质中，以血虚体质最为突出。“久劳伤气，久思伤血”，以体力劳动为主的人，主要以伤气为主；而以脑力劳动为主的人，主要以暗耗阴血。血虚体质在教师，研究员，产后妇女中尤多。在性别之中，以女性为主，因为女性的生理决定。因为女性有月经，月经外出，时有量多，甚至崩漏。 ①血亏气郁。肝脏体血而用气。肝血不足，不养肝体，肝气者易郁滞。同时因为脑力劳动者久坐少动，这也易形成气郁。 ②血亏易受风。“治风先治血，血行风自灭”“弱者易动。”“厥阴之上，风气主之”。血亏，则无御风，而易外受风气。如素体血亏，面色淡白，在月经期间外受风邪，出现打喷嚏，流鼻涕。此时需要用荆芥，当归药对治疗。要注意的是外易外受风邪，同是易夹湿邪。所以血亏也易外受风湿之邪。如血亏体质，而少阳经脉外受风湿而关节痛的当归芍药散和柴胡秦艽汤证。 ③血亏气弱。血亏之人，久则血及气。形成气血两虚，如心血虚脾气虚的归脾汤证、肝血虚脾气虚的八珍汤 ④血亏气浮。气血相互制约。血亏不涵气，气上浮于上。 ⑤血亏气易动。血亏不涵气，气外散于外 ⑥血亏易生风。肝血亏，肝气妄动，而形成内风。如连梅四物汤。 ⑦血亏及阴亏形成血阴亏。阴性的物质有连续性，阴性物质链 :阴——血——营。血亏及阴。如素体血亏之人，更年期后出现阴亏形成一贯煎证。 ⑦注意血亏要分成血阴亏与血阳亏。血阴亏如黄连阿胶汤；血阳虚如归脾汤。 对于素体的问题一定要注意，素体在此主诉中的参与程度。要辩证素体与主诉的关系。有时素体可以不参与此次病证的发病。 以上文稿是2年前参加颐仁-豫章奖学金评比的心得讲稿。 今天又是一年一度的颐仁-豫章奖学金评比，去年到现在又是一年的过去，这一年我还是在成长了。这几天好好总结一下这一年的心得。 怀念2017年、2018年的颐仁-豫章奖学金评比，这就是书院的一年一度的学习成果的检验的年会。 沐:年轻中医的进步在于每日的学习和临床。 沐子健， 执业中医师， 中医内科学研究生。 坐诊信息： 广州（增城）、 茂名（茂南区）、 深圳（福田） 沐子健谈，一个谈健康的公众号。 |
|
|
