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20%-30%的房颤患者会伴有CAD，其中大约5%-7%会接受PCI，DAPT是PCI术后的常规治疗方案，同时，房颤通常是长期应用OAC的指征，因此，临床上通常采用三联疗法来应对动脉源性和心腔内栓塞事件。但较单药或双联疗法，三联疗法会增加大约40%到50%的出血风险。重要的是，出血与死亡率增加密切相关，特别是PCI术后早期阶段。因此，优化的抗栓方案需要提供更为安全的特征（比如，降低出血并发症），同时保证疗效（包括预防动脉源性和心腔内血栓）。  REDUAL PCI的试验结果表明，在房颤合并PCI的患者中，达比加群联合氯吡格雷或替格瑞洛（双联疗法）比华法林加氯吡格雷或替格瑞洛和阿司匹林（三联疗法）的出血风险显著降低。同时，相较于三联治疗，双联疗法并未增加总体血栓栓塞事件的风险，且达到非劣效。但对于复杂病变或临床风险因素相关的高缺血风险，是否可以得出相似的结果，则需要进一步分析。近期，Natalia C. Berry, MD等人发表了一篇在房颤行PCI患者中比较达比加群双联疗法与华法林三联疗法的亚组分析，于2020年4月发表于《Circulation: Cardiovascular Interventions》杂志（IF=6.06）。 REDUAL PCI试验的主要安全终点为首次发生大出血事件（MBE）或临床相关的非大出血事件的时间；复合疗效终点包括死亡、血栓栓塞事件或计划外的血运重建。根据复杂因素对患者分别分为无手术或临床复杂因素、仅有手术复杂因素、仅有临床复杂因素、有手术和临床复杂因素4组；并使用改良的DAPT评分对治疗的获益和风险进行评估。手术复杂因素包括：>2个植入支架的血管、药物洗脱支架相关的支架内再狭窄、靶血管腔内近距离放疗、无保护植入支架的左主干、每个血管有>2个病变部位、病变部分长度>30mm、分叉病变部位的侧支≥2.5mm、静脉旁路搭桥术和含血栓的病变部位。临床复杂因素包括：ACS、急性ST段抬高型心肌梗死、肾功能不全/肾衰和左心室射血分数<30%。改良的DAPT是一项临床风险评分，用于预测PCI术后DAPT相关的获益（比如，减少缺血事件）和风险（增加出血事件）。 在RE DUAL PCI试验中2725名患者中，大部分不伴有手术或临床复杂性因素(37.0％)或仅具有临床复杂性因素（43.1％)。伴有手术复杂因素的患者患糖尿病、卒中和既往因冠状动脉疾病行PCI或冠状动脉搭桥术进行血运重建的比例在数值上更高，但无统计学差异。（表1） 表1 患者基线特征 1）出血事件 无论是何种类型的临床或手术复杂因素，达比加群双联疗法组的主要出血终点风险均低于华法林三联疗法组(图1)。 在达比加群110 mg组中, 无复杂因素的HR值(95% CI)为0.56（0.40-0.78）, 仅手术复杂因素的HR值(95% CI)为0.58（0.30-1.10）, 仅临床复杂因素的HR值(95% CI)值(95% CI)为0.48（0.35-0.65），有手术和临床复杂性因素的HR值(95% CI)值(95% CI)为0.47（0.25-0.88），交互P值为0.90。达比加群150 mg组的HR值(95% CI)分别为0.85（0.60-1.20）、0.48（0.22-1.02）、0.63（0.46-0.86）和0.92（0.48-1.77），交互P值为0.37。 图1 不同手术和/或临床复杂因素的出血事件 2）血栓栓塞事件 在血栓栓塞事件方面，不论手术和/或临床复杂因素如何，达比加群双联疗法组与华法林三联疗法组的疗效相似。 所有亚组中支架内血栓的发生率均较低，仅具有临床复杂因素的患者支架内血栓发生率为1.2％，仅具有手术复杂因素的患者支架内血栓发生率为0.4％，具有手术和临床复杂因素的患者支架内血栓发生率为1.8％，以及没有复杂因素的患者支架内血栓发生率为1.0％。 图2 不同手术和/或临床复杂因素的血栓栓塞事件 1)出血事件 改良DAPT评分≥2的患者出血风险低于评分<2的出血风险(HR=0.86，95% CI：0.71-1.03)。在出血事件方面，达比加群双联疗法优于华法林三联疗法。改良DAPT评分亚组与治疗组间无交互作用(交互P值: 达比加群110、150 mg分别为0.53、0.54; 图3)。 图3 不同改良DAPT评分的出血事件 2)血栓栓塞事件 在未经校正的治疗独立分析中，与DAPT评分<2的患者相比，评分≥2的患者发生DTE或计划外血运重建的风险更高(HR=1.59，95% CI：1.29-1.96), 改良的DAPT评分亚组与治疗组间无交互作用(达比加群110mg和150mg的交互P值分别为0.20和0.08，图4)。 达比加群双联疗法与华法林三联疗法的疗效相似, 但在改良DAPT评分≥2的患者中，达比加群双联疗法与华法林三联疗法相比，DTE或计划外血运重建的风险略高。两组患者的支架内血栓发生率均较低：评分<2的患者支架内血栓发生率为1.0%，评分≥2的患者支架内血栓发生率为1.2%。
1. ESC指南和CHEST指南建议，对于PCI术后需要抗凝治疗的患者，在基于患者出血和缺血风险的个体化评估的同时，应尽可能缩短三联疗法的治疗时长。 2. 与华法林三联疗法相比，两种剂量的达比加群双联疗法具有相似的血栓栓塞风险，且不受PCI复杂程度或DAPT评分的影响。 3. 该分析支持了RE DUAL PCI的主要结论，对于伴有临床或病变复杂因素的患者，两种剂量的达比加群双联疗法与华法林三联疗法相比，降低了出血风险，同时未增加血栓栓塞事件风险。 PCI：经皮冠状动脉支架植入术；MBE：大出血事件；DAPT：双联抗血小板治疗；DTE：死亡或血栓栓塞事件 1.Berry Natalia C,Mauri Laura,Steg Philippe Gabriel et al. Effect of Lesion Complexity and Clinical Risk Factors on the Efficacy and Safety of Dabigatran Dual Therapy Versus Warfarin Triple Therapy in Atrial Fibrillation After Percutaneous Coronary Intervention: A Subgroup Analysis From the REDUAL PCI Trial.[J] .Circ Cardiovasc Interv, 2020, 13: e008349. 2.Angiolillo D J , Goodman S G , Bhatt D L , et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective—2016 Update[J]. Circulation Cardiovascular Interventions, 2016, 9(11):e004395. 泰毕全®简明处方 |
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图4 不同改良DAPT评分的血栓栓塞事件
