 现行的《临床输血技术规范》只要求输血前试验常规检定ABO、RhD血型, 而无需检定其他血型。只有在患者有不规则抗体, 需要选择对应抗原阴性的红细胞输血时, 才会涉及其他血型。因此, 临床输血中, 一般只涉及ABO、RhD的疑难血型, 不涉及其他血型系统的疑难血型。我们现仅就ABO疑难血型配血问题做一讨论。 在血型分类中没有疑难血型, 迄今为止在文献中也查不到“疑难血型”的定义，因为“疑难血型”是1种血型难以检定或判定的“现象”, 而不是1种型别。检定1份标本是否属“疑难血型”，除了标本本身的特殊性外，还与实验室的设备、技术人员的水平、经验等多种因素有关，例如1份ABO亚型标本,在基层医院血库可能因为正定型与反定型不一致而分析不出原因被认为是“疑难血型”, 但在血液中心血型参比实验室该问题可能就易于迎刃而解。在检定血型时,标本如果受多种因素干扰使结果难以判定, 便呈现“疑难血型”现象。 （一）生理性因素 1.年龄 老年人(ABO抗原或ABO抗体减弱), 6 个月前的婴儿(ABO抗原或ABO抗体不成熟), 可能导致ABO血型误定。 2.ABO亚型 包括A(B)型、B(A)型, ABO抗原减弱导致细胞定型(正定型)受干扰, 或血清中出现不规则抗体干扰血清定型(反定型)。 3.冷凝集素 有些健康人血清中含有冷凝集素, 且在<4 ℃才有活性, 不干扰ABO血型检定, 如果冷凝集素效价升高, 或在室温以上反应, 致敏自身红细胞可能干扰ABO正定型, 存在于血清可能干扰ABO反定型。 4.“先天性”无ABO抗体 近年有“先天性”无ABO抗体的个案报告, 原因有待研究。 5.双精子授精 红细胞呈嵌合体。 6.个体特异性 个别人血清中ABO可溶性血型物质过高, ABO正定型红细胞凝集减弱。 （二）实验技术原因 1.标本混淆 如采错被检者, 红细胞和血清非同一人,记录结果与标本编号不对应。 2.静脉输液处采样 ABO抗体被输液稀释, 干扰ABO反定型。 3.采样不规范 用凝血块洗下红细胞检定血型，其中混有凝集程度不一的红细胞；用血浆做ABO反定型, 操作过程中纤维蛋白析出凝集试剂红细胞。 4.试剂质量问题或漏加试剂 定型试剂过期失效，未达标准，被污染。操作中未遵循“先加血清后加细胞”的原则，大批量样本试验时漏加试剂血清或试剂红细胞。 5.实验操作不规范 被检红细胞未洗涤, 非特异性粘附血浆蛋白, 或被检红细胞悬液过浓或过稀。 6.结果观察不仔细或误判 溶血误判为阴性，尤其是细胞扣减小被忽略，弱凝集或混合凝集(mf)漏检。 （三）临床治疗的影响 1.大量输液 患者ABO抗体被稀释, 干扰ABO反定型。 2.静脉输入高分子药物 静脉输入高分子药物，如甘露醇、右旋糖苷和羟乙基淀粉等，可导致红细胞成钱串状，干扰结果判定。 3.近期输过异型红细胞、异型血浆 近期输过异型血的样本正定型可能呈mf, 近期输异型血浆可能干扰ABO反定型。 4.单采血浆或血浆置换治疗 如果患者血浆被稀释,干扰ABO反定型。 5.异基因造血干细胞移植：ABO或RhD异基因造血干细胞移植, 可一度呈嵌合体。 （四）疾病影响 1.白血病或某些其它造血系统恶性疾患 白血病或造血系统恶性疾患可能引起ABO或RhD血型抗原表达变化，一般是“变弱不变强” 。 2.肝脏疾病、结核病等 多种影响机体代谢的疾病, 导致血浆白蛋白/球蛋白的比例(A/G)倒置, 干扰ABO反定型。 3.真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤等 红细胞呈钱串状会干扰血型检定, 多发型骨髓瘤患者血浆中M蛋白也干扰ABO反定型。 4.自身抗体 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、淋巴瘤、胶原疾病(如红斑狼疮SLE)等患者的自身抗体干扰血型检定。 5.不规则抗体 输血、妊娠等产生的IgM不规则抗体可能干扰反定型。 6.感染 G-菌感染可导致类B、全凝集或多凝集；某些病毒感染可导致高冷凝集素综合征, 有时干扰反定型或正定型。 7.低丙种球蛋白血症或高丙种球蛋白血症 各种原因导致的低丙种球蛋白血症或高丙种球蛋白血症, 可干扰ABO反定型。 8.急性大量失血 外周血网织红细胞增多, 并出现有核红细胞, 年轻红细胞血型抗原强度可能比成熟红细胞弱。 输血前血型检定试验常规要求ABO定型同时做正定型和反定型, 正、反定型不一致时, 常提示标本为疑难血型(表1）。
遇到下列情况, 提示患者或标本可能为ABO血型误定或疑难血型。 （一）临床提示 1)急性溶血性输血反应； 2）输血后2-7d，患者血红蛋白(Hb)下降, 却不能用原发病解释； 3)输血后<24 h，患者Hb升高达不到理论值(公式:患者输血后<24 h的Hb升高理论值(g/L) （二）实验室提示 1)本次血型检定结果与既往结果(病历记录、被检者自述)不一致； 2)ABO正、反定型结果不一； 3)抗-AB与抗-A或抗-B凝集强弱不一致； 4)凝集呈弱阳性或mf； 5)与ABO同型血交叉配血不合； 6)输血前抗体筛查阴性，输血后(2 d— 3周)出现不规则抗体。 对ABO正、反定型不一致的疑难血型标本检定, 不是一定要达到正、反定型的结果一致(有时可能达到一致, 如先前的操作不规范导致的正、反定型不一致;有时不可能达到一致, 如临床治疗所致的正、反定型不一致), 而是首先要对ABO正、反定型不一致的原因做出科学合理的解释, 然后对ABO血型做出正确判定。对ABO正、反定型不一致的标本的检定, 特推荐我们归纳的“三步分析法”: （一）排除人为因素或操作失误(第一步) 复检ABO血型: 1)重新采集血样:分抗凝血和不抗凝血的2管, 排除血样采错、静脉输液处采样和血样不规范等因素。 2)核对试剂、器材：核对试剂效期, 仔细阅读试剂说明书, 特别是操作规程和注意事项;核对离心机转速、时间、离心力, 以及其它器材有无污染, 排除试剂、器材, 特别是离心力不标准的干扰。 （二）复习临床资料(第二步) 分析可能导致正、反定型不一致的原因并予以, 归纳、分类(表1): 1.患者年龄、性别 <6个月的婴儿或老年人ABO正反定型不合可能为生理性的因素, 有妊娠生育史的妇女可能产生IgM不规则抗体干扰ABO反定型。 2.家系 了解是否为双胞胎(双精子授精)。 3.临床治疗 1)大量输液；2)静脉输注高分子药物；3)输异型血；4)血浆置换治疗；5)造血干细胞移植… … 。 4.临床诊断 1)白血病或某些其它造血系统恶性疾患导致ABO抗原减弱或漏检；2)引起血浆蛋白紊乱的疾病(肝脏病、代谢性疾病、多发性骨髓瘤、某些慢性消耗性疾病)导致反定型试剂红细胞非特异性凝集；3)AIHA、淋巴瘤、SLE等疾病的自身抗体干扰ABO正、反定型；4)真性红细胞增多症, 红细胞呈钱串状, 干扰ABO正定型;5)细菌感染可能导致类B，全凝集/多凝集, 病毒感染可能产生病理性冷凝集素干扰ABO定型；6)急性大失血，既可能干扰ABO正定型, 扩容治疗又可能干扰ABO反定型。 （三）根据第二步的分类结果，设计针对性试验验证(第三步) 1.红细胞抗原减弱或丢失 （1）ABO亚型 提示:反定型试剂红细胞凝集明显, 正定型被检红细胞凝集弱或呈mf、或抗-AB与抗-A(或抗-B)的凝集强弱不一致(一般是抗-AB凝集强于抗-A或抗-B)。鉴定:1)血清学试验, 根据各种ABO亚型的特征, 选择相应的试验验证(吸收/放散试验, 血型物质检测, 特殊的分型试剂, 如抗-H, 抗-A1, MHO4 单克隆抗血清等)；2)DNA鉴定,有些ABO亚型有DNA分型试剂盒, 但一些少见或罕见的亚型DNA分型技术还不成熟, 必要时测序。 （2）白血病或造血系统恶性疾患 提示:临床诊断白血病或其它造血系统恶性疾患(如MDS), 一般反定型不受干扰, 表现为正定型对应的ABO抗原减弱(不会增强或出现额外反应)；注意偶见RhD抗原减弱者。鉴定:1)证实红细胞上的弱抗原, 吸收/放散试验, 抗原-抗体增强技术(4 ℃孵育1 h替代立即离心看结果、酶处理红细胞技术、低离子LlSS增强剂和22%牛白蛋白增强剂等), 血型物质测定(佐证被检者ABO血型, 即便未检测到血型物质, 也不能排除被检者为非分泌型)；2)临床追踪, 一般在病情缓解后血型抗原强度恢复；3)DNA鉴定。 （3）输(异型)血 提示:临床3个月内输过异型血，正定型可能呈mf。鉴定:1)直接抗球蛋白试验(DAT)阳性为有力佐证，但直抗阴性不能排除；2)离心法分离患者红细胞复检血型；3)DNA鉴定(DNA抽提自外周血中白细胞，供者白细胞在受者外周血中存活期短，一般不干扰血型鉴定)。 （4）造血干细胞移植 提示：临床ABO血型不同的造血干细胞移植后，如果植入存活，受者在逐渐转变为供者血型的过程中，可能呈嵌合体状态，如果供者O型，受者非O型，嵌合体可能呈现“A或B抗原减弱”样。鉴定:1)ABO正定型凝集呈mf；2)DNA鉴定，这也是移植成功的指标之一。 （5）可溶性血型物质过高 提示:临床少见，用未洗涤的红细胞检定ABO血型时，要想到存在可溶性血型物质过高干扰ABO正定性的可能性。鉴定:红细胞经充分洗涤后复检血型。 （6）急性大失血 提示:临床急性大失血病史。鉴定:1)网织红细胞增多，外周血出现有核红细胞；2)定期复查，外周血成熟红细胞增多后干扰消失。 2.红细胞额外反应 （1）同种抗体 提示:ABO定型试剂无批准文号(ABO定型血清中含同种抗体)。鉴定:1)用有批准文号的规范试剂检定ABO血型；2)ABO定型血清质控(抗体筛选)。 （2）红细胞上粘附大量蛋白 提示:用未洗涤的红细胞检定ABO血型，应想到红细胞上粘附大量蛋白可能干扰正定型。鉴定:红细胞经充分洗涤后复检血型。 （3）红细胞未洗涤(标本血清含对试剂成分反应的物质) 提示:用未洗涤的红细胞检定ABO血型，应想到标本血清可能干扰正定型。鉴定:红细胞经充分洗涤后复检血型。 （4）造干细胞移植 提示:临床造血干细胞移植史，如果供者非O型、受者O型，或供者A型、受者B型，移植存活，受者在转变为供者血型的过程中, 可能出现“额外反应”。鉴定:1)ABO定型凝集呈mf；2)DNA鉴定, 这也是移植成功的指标之一。 （5）获得性B抗原(类B) 提示:细菌感染(尤其是肠道细菌感染)，以前为A型，现在呈“ AB”样；或以前为O型，现在呈“ B”样。鉴定:1)正定型抗-A(4 +)、抗-B呈弱凝集，反定型Ac不凝集、Bc凝集强，或正定型抗-A(-)、抗-B弱凝集，反定型Ac、Bc均凝集；2)用酸化(pH6.0)抗-B检测不凝集；3)临床追踪，感染控制“类B”现象消失；4)吸收抗-B弱，放散抗-B强。 （6）B(A)表型 提示:正定型抗-B(4 +)、抗-A(±),反定型Ac(4 +)、Bc(-)。鉴定:1)吸收/放散试验证实红细胞携带弱A抗原；2)用MHO4 单克隆抗-A检测, 凝集<2+, 容易散开。 （7）输(异型)血 提示及鉴定：见红细胞抗原减弱或丢失条目。 （8）自身抗体 提示：临床诊断AIHA，自身红细胞被自身抗体致敏后，在含蛋白的ABO定型血清中可能发生非特异性凝集，如果血清中有游离的自身抗体，会出现抗-A(+)、抗-B(+)、抗-AB(+)和Ac(+)、Bc(+)、Oc(+)、直抗(+)。鉴定:1)37 ℃盐水洗涤红细胞至直抗阴性后检定血型；2)红细胞经甘氨酸/HCl或二磷酸氯喹放散至直抗阴性后检定血型。 3.混合凝集(mf) （1）(近期)输异型血提示及鉴定 见红细胞抗原减弱或丢失条目。 （2）造血干细胞移植提示及鉴定 见红细胞额外反应条目。 （3）双精子授精(嵌合体) 提示：被检者无病史(包括输血史、妊娠史)可循并排除ABO亚型时，应注意是否为双胞胎。鉴定：1)直抗阴性，排除输异型血所致；2)被检者为双胞胎，无临床异常。 4.血清定型减弱或无反应 （1）年龄 提示:<4-6个月的幼儿、老年人。鉴定:1)<6个月的幼儿不做ABO反定型、或反定型仅供参考；2)老年人ABO抗体效价降低, 可采用增强抗原-抗体反应技术(见红细胞抗原减弱或丢失条目)。 （2）ABO亚型 提示及鉴定:见红细胞抗原减弱或丢失条目。 （3）低丙种球蛋白血症 提示:多无特殊病史可循。鉴定:1)正定型无异常;2)血清蛋白测定。 （4）造血干细胞移植 提示:临床造血干细胞移植史,正定型凝集呈mf。鉴定:DNA鉴定。 （5）先天性ABO抗体缺失 提示:国内报告多在献血者中发现，一般无特殊临床表现。鉴定:定期追踪确认。 （6）大量输晶体盐或胶体扩容剂 提示:临床扩容治疗或血浆置换治疗病史, 患者ABO抗体被稀释。鉴定:追踪观察, 晶体盐或胶体扩容剂代谢后, 干扰消失。 5.血清额外反应 （1）自身抗体 提示:病毒感染或其它临床诊断(冷凝集素综合征, 阵发性寒冷性血红蛋白尿)。鉴定:1)预温法(标本采集、分离血清、试剂红细胞试验等过程均在37 ℃进行, 被检血清加试剂红细胞37℃放置1 h观察结果替代离心法)；2)自身红细胞4 ℃吸收冷自身抗体后试验。 （2）同种抗体 提示:一般有输血史或妊娠史, 也可见于疫苗注射或输注血制品, 如静脉免疫球蛋白者；也可能无病史可循。鉴定:抗体筛查, 抗体鉴定。 （3）血清含对试剂成分反应的物质 提示:凝集为假阳性(红细胞膜完整)或呈钱串样, 血清含对试剂成分反应物质的现象极少见。鉴定:试剂红细胞洗涤后, 配制为生理盐水悬液试验。 （4）血清蛋白过高、或A/G倒置、或其他它异常 提示:常见于肝脏疾病、结核病、多发性骨髓瘤等, 试剂红细胞多呈假凝集(红细胞膜完整)。鉴定:加盐水稀释后凝集散开。 （5）输(异型)血浆 提示:临床输(异型)血浆史。鉴定:定期复查, 异型血浆体内代谢后干扰消失。 （6）造血干细胞移植 提示及鉴定 见血清定型减弱或无反应条目。 （7）输(含某种血型抗体)免疫球蛋白 提示:临床输免疫球蛋白史。鉴定:定期复查,输入体内的免疫球蛋白代，谢后干扰消失。 本文作者：兰炯采；陈静娴；马红丽；沈传伟 |
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