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最近，中华医学会糖尿病学分会和中华医学会内分泌学分会组织专家，就中国成人 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略形成共识，建议将一般成年人 2 型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标调整为 <7.0%，放弃了糖化血红蛋白 ≤ 6.5% 的控制目标。 美国内科医师学会 （ACP）更是将非孕期的一般成人 2 型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标定在 7.0%～8.0%。 一般成年人糖化血红蛋白控制目标的放宽，引发了糖尿病世界的广泛关注和讨论，我国新专家共识推荐的老年糖尿病患者糖化血红蛋白的控制目标要个体化，更是让人耳目一新。 怎么确定老年糖尿病的年龄界限？ 由于各个国家、地区的历史、劳资制度、人们预期寿命的不同，世界各国老年糖尿病的年龄界限尚未完全统一。 如美国内分泌学会、世界卫生组织、欧洲内分泌学会、美国老年学会及美国肥胖学会界定的老年糖尿病的年龄界限为年龄 ≥ 65 岁；而国际糖尿病联盟则认为 ≥ 70 岁的糖尿病患者才属于老年糖尿病人群。 鉴于我国的国情与欧美等国家的差异，中华医学会糖尿病学分会确定，我国老年糖尿病的年龄界限为 ≥ 60 岁，我国老年糖尿病患者中包括 60 岁以前已经诊断的糖尿病患者和 60 岁以后新诊断的糖尿病患者。 一般成年人糖尿病患者 HbA1c 的控制目标为什么要放宽？ 目前缺乏 HbA1c ≤ 6.5% 能给一般成年人糖尿病患者带来大血管和微血管益处的高质量循证医学研究证据。 反之，将一般成年人 2 型糖尿病患者 HbA1c 的控制目标降至 ≤ 6.5%，会导致低血糖等不良事件风险增加，占用的医疗资源增多的证据层出不穷。 因此，世界上大多数国家的糖尿病指南都先后放弃了原来一般成年人 2 型糖尿病患者 HbA1c ≤ 6.5 的控制目标，推荐将一般成人 2 型糖尿病患者 HbA1c 的控制目标放宽为 HbA1c<7.0% 或更宽乏。 老年 2 型糖尿病的 HbA1c 的控制目标必须要放宽 1. 强化降糖收益小 研究发现，对年龄较大、糖尿病病程较长的患者进行强化降糖治疗的结果是，患者不仅微血管获益更小，并且没有观察到有大血管获益，未发现强化降糖治疗可减少糖尿病患者的心血管事件。 2. 强化降糖低血糖风险高 近年来更多的研究进一步表明，老年患者接受强化降糖治疗使低血糖的风险明显增加，会使患者的生活质量下降、心理压力增大，对于年龄较大或身体虚弱的患者，只有适度放宽 HbA1c 的控制目标，才能让老年糖尿病患者最终得到实实在在的好处。 老年人多数都有神经反应比较迟钝或存在神经病变的问题，老年 2 型糖尿病患者更容易发生无感知性低血糖，就是没有预感的低血糖，患者可在没有任何征兆的情况下突然发生低血糖昏迷。 这种情况如果发生在夜间，则更为危险，往往因错过抢救时机而导致严重脑损伤甚至死亡；这种低血糖情况如果发生在老年糖尿病患者汽车驾驶或老年糖尿病患者横穿马路的过程中，往往会酿成严重的交通事故，导致车毁人亡，给患者和他人的生命及社会造成严重的伤害。 低血糖对老年 2 型糖尿病患者的危害可以用一句话来概括：辛辛苦苦控制糖尿病 30 年，发生一次严重低血糖就全玩完。 因此，为了降低低血糖给老年糖尿病患者带来的风险，为了老年糖尿病患者的健康长寿，现行的老年 2 型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标必须要放宽了，有必要根据老年糖尿病患者自身的身体条件，实行更个体化的 HbA1c 控制目标。 我国 2020 年的新共识《中国成人 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》强调，糖化血红蛋白控制目标应遵循以患者为中心的个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理。 新共识建议，对老年 2 型糖尿病患者的健康状况进行综合评估，确定个体化血糖控制目标和治疗策略，尽量使低血糖风险最小化，提高老年 2 型糖尿病患者的生活质量。 我国新的老年 2 型糖尿病患者 HbA1c 控制目标更个体化 我国新的专家共识建议的、各种不同健康状况下老年 2 型糖尿病患者相对应的 HbA1c 个体化控制目标如下： 1. 身体相对健康的老年 2 型糖尿病患者 （合并的慢性疾病较少，身体机能状态较好，认知功能完整），有较长的预期寿命，可以考虑将 HbA1c 控制到 <7.5%。 2. 身体相对健康的老年 2 型糖尿病患者，若正在使用增加低血糖风险的药物 （如胰岛素或胰岛素促泌剂：各种胰岛素及胰岛素类似物、格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列喹酮、吡格列嗪、那格列奈、瑞格列奈，等），HbA1c 不宜低于 7.0%。 3. 健康中度受损的老年 2 型糖尿病患者 （合并多种慢性疾病，有 2 项以上的日常活动能力受损，或有轻到中度的认知功能障碍），有中等长度的预期寿命，低血糖风险较高，跌倒风险高，HbA1c 目标值可放宽至 <8.0%。 4. 健康中度受损的老年 2 型糖尿病患者 （合并多种慢性疾病，有 2 项以上的日常活动能力受损，或有轻到中度的认知功能障碍），如正在使用增加低血糖风险的药物（如胰岛素或胰岛素促泌剂，如上述），HbA1c 不宜低于 7.5%。 5. 健康状态较差的老年 2 型糖尿病患者 （如各种慢性疾病的终末期、长期需要他人照护等），预期寿命有限，治疗获益不确定，HbA1c 目标值可进一步放宽至 <9.0%。 6. 健康状态较差的老年 2 型糖尿病患者 （如各种慢性疾病的终末期、长期需要他人照护等），如正在使用增加低血糖风险的药物（如胰岛素或胰岛素促泌剂，如上述），HbA1c 不宜低于 8.0%。 7. 合并阿尔茨海默病的老年 2 型糖尿病患者或独居的老年 2 型糖尿病患者，若预期寿命较长，糖化血红蛋白可控制在 7.5% 左右；若预期寿命 <5 年，HbA1c 可控制在 <9.0%。 2 型糖尿病目前已经列入我国社区慢性病的管理，2 型糖尿病的治疗、随访已经是我国的国家基本公共卫生服务项目，是我国政府的一项重要民心工程。 每个老年 2 型糖尿病患者 HbA1c 控制目标的设定，一定要按照新的《中国成人 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》的建议，根据患者的具体年龄、病程、健康状况、药物不良反应等因素个体化，不可简单的一刀切。 老年 2 型糖尿病患者治疗方案的设计应简单易行，降糖药物的选择要充分考虑低血糖风险及脏器功能状况，只有这样的治疗，才能在提高老年 2 型糖尿病患者 HbA1c 控制达标率的同时，提高老年 2 型糖尿病糖友们的生活质量、减轻他们的家庭负担、降低低血糖的风险、延长他们的寿命。 参考文献： [1]] 中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目标专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2011,27（5）：371-374 [2] 洪天配，苏青，赵家军，等. 中国成人 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标而及达标策略专家共识 [J] . 中华内分泌代谢杂志，2020,36（1）：14-24 [3] Qaseeen A,Wilt TJ,Kansagara D，et al.Hemoglobin A1c targets for glycemic control with pharmacologic therapy for nonpreganant adults with type 2 diabetes mellitus:A guidance statement update from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med,2018,168(8):569-576.doi:10.7326/M17-0939. [4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[j]. 中华糖尿病杂志，2018,10（1）：4-67. [5]International Diabetes FEDERATION.global guideline tor type 2 diabetes[EB/OL].(2012)[2019-10-30].http://www./e-library/guidelines/79-glpbal-guideline-for-type-2-diabetes.html. [6]LeRoith D,Biessels GJ,Braithwaite SS,et al.Treatment of diabetes in older adults:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2019,104(5):1520-1574. [7]Hornick T,Aron DC.Managing diabetes in the elderly:go easy, individualize[J].Cleve Clin J Med,2008,75(1):70-78. 编辑 | 静姝 首发 | 内分泌时间 投稿 | 503356829@qq.com |
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