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4大病变区域、3大常见误区，速度学习！ 心电图是识别心梗最简便、直接的手段，是将心脏的电位活动进行投影后形成的波形。在心梗的判读中，最重要的识别对象即为ST段的抬高和压低。由于冠状动脉位于心外膜侧，因此血流受阻发生时最先发生缺血的位置是心内膜侧。 当仅有心内膜侧损害时（non-transmural），在体表采集的心电图表现为ST段下降；当心肌损害自心内膜侧波及心外膜侧（透壁性心肌损害 transmural）时，ST段抬高。 图1 心电图的多个导联为缺血位置的确定提供了可能，心肌缺血发生时，同侧导联ST段可发生压低或抬高，而对侧的导联ST段变化情况恰好与之相反。 通过对各导联ST段变化的分析，我们可以确定发生病变的心肌位置，根据位置即可推断发生病变的罪犯血管。 左主干病变 左主干闭塞在额面的向量变化类似于前降支近端闭塞。在水平面上，与前降支近端病变相比，左主干闭塞导致的回旋支供血的左室后壁区域也发生ST段抬高，抵消了V1-V3导联的ST段抬高，因此在V1-V3变化可不明显。aVR导联反映面向室间隔基底部或背离心尖区的变化，因此会发生ST段的抬高，并且高于V1导联。 因此，左主干病变发生时aVR导联的抬高超过V1导联，同时可以看到I、II、V4-V6导联的ST段明显压低，为典型的6+2现象。文献报道“6+2”现象诊断左主干病变的敏感性可达到90%,此类患者应及早行再灌注治疗。 图1 左主干闭塞：aVR导联抬高超过V1导联，I，II，V4-V6导联的ST段明显压低 前降支近端闭塞 前降支近端闭塞时最常见V2-V4导联ST段抬高（敏感性91-99%），其他导联按出现的频率由高到低分别为V5、aVL、I、V1和V6。同时出现对应的下壁导联ST段压低。此外，以下几种情况发生时对诊断前降支近端闭塞有高度特异性： De Winter综合征：aVR导联ST段抬高，其余导联ST段上斜形压低，伴有T波高尖； Wellens综合征：V2-V3导联T波双向或双支对称性深倒置； aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）； V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）； 新发右束支传导阻滞（敏感性17%，特异性100%）； 侧壁Q波消失。 图2 De Winter综合征：aVR导联ST段抬高，其余导联ST段上斜形压低，伴有T波高尖 图3 Wellens综合征：V2-V3导联T波双向或双支对称性深倒置 回旋支闭塞 回旋支供应左后基底部及侧壁，因此回旋支闭塞时，ST段向量指向左下，更靠近II导联。根据不同优势的冠脉病变，回旋支的供血范围还会出现较大差异，还可出现I、aVL导联及V7-V9导联ST段抬高，V1-V3导联ST段对应性压低。 右冠状动脉闭塞 右冠状动脉覆盖左室、下壁的近中段及右室，发生闭塞时，ST向量向右，向下，向后。因此，III导联的ST段抬高远大于II导联的ST段抬高，同时还会出现V1、V7-V9、V3R-V5R导联的ST段抬高。当V4导联ST段抬高大于1mm时，高度提示右冠近端闭塞，右冠远端闭塞时，V4导联一般无ST段抬高。 常见的误区 国内外文献表明，根据ECG能够预测罪犯血管，但几乎所有的研究都只关注判断标准的敏感性、特异性等，较少对ECG判断罪犯血管错误的原因进行进一步分析。国内一项研究显示，83%的人能够通过心电图判断罪犯血管，判断错误或无法判断的占比17%。因此我们应警惕判断误区。 ●常见误区一：侧支循环的建立 冠脉及其分支存在很多侧支或吻合支，是一种潜在管道。当冠脉主干发生阻塞性病变时才会开放。侧支循环随着流量变大，逐渐可以取代阻塞主干血管的供血，因此供血区域有时不能直接反应罪犯血管位置。不过当罪犯血管无法判断时，最可能的罪犯血管是回旋支。 ● 常见误区二：合并其他疾病引起ST段改变 早期复极综合征、心包炎、心肌炎、急性肺栓塞、电解质紊乱、一氧化碳中毒等情况下，ST段也会发生相应的改变。这些ST段改变的共同特征是导联定位不明确，ST段改变广泛或分散。因此，排除其他疾病引起的ST段变化非常重要。 ● 常见误区三：合并陈旧性心梗 急性心梗合并陈旧性心梗时，QRS波的变化会对判断形成干扰，在临床工作中也应注意。 本文首发：医学界心血管频道 讲课老师：上海中冶医院心血管内科 陈志君 本文作者：医学界OCC报道组——武德崴 责任编辑：董小雯 版权申明 - End - 内容来自腾讯新闻
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