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近年来，高血压发病率越来越高。尽管高血压对心血管疾病发病率和死亡率的影响已被广泛认识，治疗率也有所提高[1]。但如今世界上许多国家的高血压控制情况堪忧。目前我国尚有约80%患者血压未得到控制，这与不合理的用药方案有一定关系。血压未达标患者中有超过80%的患者使用单一药物治疗[2]。 最新版《欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压管理指南》已明确指出降压治疗中应重视药物联合，建议除高龄、虚弱和低危患者外，其他患者初始治疗即直接使用药物联合方案，以尽快达到有效降压目标[3]。 在高血压治疗中联合用药的降压效果究竟如何，还是要用数据说话。让我们来看一看ACE-HY研究[4]。这是一项前瞻性多中心的非对照性临床试验，目的是评估奥美沙坦酯/氨氯地平的单片复方制剂（SPC）对初诊高血压患者和既往单药治疗不达标患者的疗效和安全性。这项治疗时间为期12周的研究共纳入了376位高血压患者，根据病史将这些患者分为初始治疗组、既往氨氯地平单药治疗组和既往氯沙坦单药治疗组。既往单药治疗组患者入组前血压控制均未达标。研究起始患者每天服用一次奥美沙坦酯/氨氯地平的SPC 20/5 mg（奥美沙坦酯20 mg+氨氯地平5 mg）。在服药后的第4、8和12周进行随访，并根据坐位舒张期血压（SeDBP）水平调整SPC剂量。
研究发现虽然三组受试者的既往治疗方案不同，但在服用FDC后12周，其SeDBP较基线数均明显下降（三组均p＜0.001）。同时，三组患者的SeSBP在用药后也呈现降低趋势（三组均p＜0.001）。
图2：SeDBP和SeSBP相对于基线的平均变化（Group 1: 初始治疗组 Group 2: 既往氨氯地平单药治疗组 Group 3: 既往氯沙坦单药治疗组 ）结果显示用药后高血压初始治疗患者的血压达标率达到了80%及以上。即使在既往氨氯地平和氯沙坦单药治疗不能达到血压控制目标的患者中，在服用奥美沙坦酯/氨氯地平SPC后血压达标率明显升高。另外，有50位患者接受了24h动态血压监测。这些患者的24h收缩压/舒张压从145.6±12.3/95.1±10.1 mmHg降至128.7±12.7/82.8±8.0 mmHg（p＜0.001），且平均白昼血压和平均夜间血压均显著降低（p＜0.001）。
图3：50例受试者的动态血压监测中获得的血压平均变化（第12周－基线）。事实上，奥美沙坦酯/氨氯地平的降压作用在其他一些研究中也得到了证实，例如在COACH研究中，受试者连续8周每日服用奥美沙坦酯/氨氯地平 20/5 mg，收缩压和舒张压分别降低23.6±14.9 mmHg和14.0±9.1 mmHg[5]。在高血压的联合药物治疗中，RAS系统抑制剂+CCB是常用方案。在RAS系统抑制剂中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）的咳嗽副作用常见，这使得血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）在某些情况下更多被使用，也更容易被患者接受。ACE-HY研究中的用药奥美沙坦酯/氨氯地平便是ARB+CCB方案的代表。CCB联合ARB，通过ARB有效抑制RAS系统，可以防止这种反向调节作用造成的血管收缩，两种不同降压机制“强强联合”使治疗效果更确切。Q: 本研究证实奥美沙坦酯氨氯地平用药可以显著控制CCB或ARB单药应用血压控制不理想患者的血压。请根据您的临床经验并结合本研究谈一谈SPC的临床优势，在临床工作中您会推荐哪一类的患者使用奥美沙坦酯氨氯地平SPC？为什么？周巍 上海交通大学附属第一人民医院 肾内科 主任医师据统计，我国慢性肾脏病伴高血压的比例已高达71.2%，且随着慢性肾脏病的进展，高血压的患病率持续上升，到了慢性肾脏病Ⅴ期，也就是终末期肾衰、尿毒症阶段，高血压的患病率更是高达90%以上，而血压的达标率却是持续降低，慢性肾脏病Ⅴ期血压的达标率仅为20%。造成慢性肾脏病患者血压达标率低的原因是多方面的，其中一个重要的因素就是依从性问题，这时复方制剂的优势就体现出来，我们常用的复方制剂包括ARB+CCB、α受体阻滞剂+β受体阻滞剂，带利尿剂的复方制剂我们用的比较少。在临床上对于需要使用两种以上降压药物的患者，我会考虑使用复方制剂，比如说奥美沙坦酯与氨氯地平的复方制剂。奥美沙坦酯氨氯地平可显著改善CCB或ARB单药应用血压控制不理想患者的血压。SPC首先可以提高患者的依从性，并且可以加强降压，尤其适合高龄老年人患者。因为老年人的血压以收缩期血压高为主，且老年人容易忘事，可以尽可能避免不规律服药的短板。因此，在临床工作当中，面对血压不达标的患者，我们应该尽可能使用并推荐复合制剂，这样既经济划算又降压效果良好。而不像利尿剂复合制剂容易引起体位性低血压，尽最大可能避免不良反应的发生。符杰 华中科技大学同济医学院普爱医院东院 内分泌科 副主任医师奥美沙坦酯氨氯地平在多项RCT研究中均已证实，它的降压效果显著，优于氯沙坦或者是氨氯地平单药治疗的控制效果。我国高血压治疗未达标患者81.5%使用单药，联合用药比例低是目前我国高血压达标率低下的主要原因之一。中国高血压防治指南2018年修订版也推荐以上两点都应推荐联合应用降压药物，包括复方制剂。 对于有高血压合并靶器官损害的，比如伴有左心室增大、有糖尿病肾病蛋白尿这些高血压特殊人群以及难治性高血压患者也推荐使用ARB联合CCB类的SPC。因为SPC在这些人群中的使用也有良好的循证依据。 那么奥美沙坦酯氨氯地平在临床实践应用中表现如何，让我们来听听医生的想法。
来自复旦大学附属上海市第五人民医院心内科的顾佳宁表示，奥美沙坦酯氨氯地平在保护靶器官方面优势明显，且具有良好效价比。SPC较单药治疗降压更平稳，靶器官保护作用更佳。RASi+CCB机制互补，副作用更少，用药依从性更佳。而来自中国医学科学院阜外医院心内科赵智慧主任医师则表示，奥美沙坦酯氨氯地平24h平稳、大幅降压，在特殊人群中更是效果拔群。且服药简便，更适合难治性高血压患者使用。参考文献： [1]Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002, 360:1903–1913. [2]严小芳,杨静玮,白雪珂,等.华东地区64万成年人高血压知晓、治疗和控制情况.中华流行病学杂志,2020,41(1):68-73.[3]Williams B,Mancia G,Spiering W,et al. 2018 ESC / ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension(ESH). Eur Heart J,2018,39(33) :3021-3310[4]Jung HW, Kim KI, Park CG, et al. A multicenter, non-comparative study to evaluate the efficacy and safety of fixed-dose olmesartan/amlodipine in Korean patients with hypertension who are naïve or non-responders to anti-hypertensive monotherapy (ACE-HY study) . Clin Exp Hypertens, 2015, 37(6):1525-6006 (Electronic).
[5]Chrysant SG, Melino M, Karki S, et al. The combination of olmesartan medoxomil and amlodipine besylate in controlling high blood pressure: COACH, a randomized, double-blind, placebo- controlled, 8-week factorial efficacy and safety study. Clin Ther, 2008, 30:587–604.
[6]Fogari R, Zoppi A, Derosa G, et al. Effect of valsartan addition to amlodipine on ankle oedema and subcutaneous tissue pressure in hypertensive patients. J Hum Hypertens,2007, 21:220–224.
[7]Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med, 2007,120:713–719.
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