心衰治疗一直以 “金三角”为原则，近年来，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的上市与应用，逐渐引领逆转心脏重构方面学术热点。2020年东方心脏病学会议上，对此进行的讨论依旧热烈。
心衰治疗的“金三角”——血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂长久以来独占鳌头。然而近年来，多项大型临床研究数据相继证实了新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在心衰治疗中疗效的优越性。
由于疫情特殊时期，2020年东方心脏病学会议（OCC）首次采用线上模式召开，一场心衰领域的“云上东方”学术盛宴如期到来。会上，心血管领域众多大咖各抒己见，讲述近期心衰治疗的发展。
会上华中科技大学附属协和医院廖玉华教授提到：“射血分数降低心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）不是渐进发展的关系，而是相互独立的临床综合症。”
这提示人们应注重HFrEF和HFpEF的分类与对应的治疗。而近年来，众多研究者一致聚焦的一种新型盐复合物——沙库巴曲缬沙坦（ARNI）在HFrEF和HFpEF患者的治疗上皆有突破。
沙库巴曲缬沙坦由沙库巴曲与缬沙坦两种成分以1：1摩尔比例结合而成，通过沙库巴曲的代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断血管紧张素ⅡAT1受体。这使得沙库巴曲缬沙坦具有独特的双重作用机制，抑制肾素血管紧张素系统并调节利钠肽系统，改善心脏重构。
复旦大学药理学院程能能教授从药物角度分析道：
沙库巴曲缬沙坦原研药的共结晶体专利时使其具有代谢特性更优的药动特性，主要表现为：
- 各组分较少经肝细胞色素P450酶（CYP）酶系代谢，对CYP450同工酶活性也无明显影响；
- 血浆清除率较高，沙库巴曲大部分经尿液排出（主要为LBQ657），缬沙坦则主要经粪便排出。
四川大学华西医院李为民教授表示：“高血压是HFrEF和HFpEF的危险因素。高血压合并HF患者的临床结局更差，死亡率增加。而对于高血压人群，ARNI可替代ACEl或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者。”
复旦大学附属中山医院心血管内科周京敏教授也认为：
以沙库巴曲缬沙坦为代表的脑啡肽酶抑制剂是近年来治疗HFpEF的革命性药物，其可通过激活NPs来增加cGMP的产生，多途径改善HFpEF患者的心肌细胞功能和结构。目前已有多项研究证实沙库巴曲缬沙坦在治疗心衰上的显著效果。心衰领域里程碑式的大型临床试验PARADIGM-HF研究证实，在慢性HFrEF患者中，沙库巴曲缬沙坦能够显著降低心血管死亡风险 20%、降低首次心衰住院风险21%、降低全因死亡风险16%。关于该研究，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科傅国胜教授还提到：“研究结果证明，与依那普利相比，ARNI组中观察到在8个月时，KCCQ各项评分的改善更优。此外，其冠脉亚组显示，ARNI显著降低心梗后冠脉复合终点（17%）和心衰住院风险（21%），为心梗后心衰患者治疗提供了更优的药物选择。”
2019年发表的PARAGON-HF研究比较了沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦降低总心衰住院和心血管死亡的差异。傅国胜教授也对该项研究进行了回顾：“结果虽以微小差距未达到统计学显著性差异，但研究仍揭示了令人振奋的主要研究结局：沙库巴曲缬沙坦较缬沙坦降低主要终点风险13%。其主要终点的敏感性分析表明：包括紧急心衰就诊在内的主要终点事件及研究者报告的主要终点事件均显著降低。”北心血管内科杨杰孚教授则针对PARAGON-HF亚组结果分析道：“男性和女性获益有不同LVEF节点，相对于男性，在较高LVEF范围，女性有更好获益；中位LVEF < 57%的患者接受沙库巴曲缬沙坦疗效也更优。”
此外，PARAGON-HF后继分析发现HFpEF患者基线NT-proBNP水平是心衰住院和心血管死亡强而有力的预测指标，而与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低NT-proBNP达19%，且LVEF及性别亚组中, NT-proBNP降低效果一致。
同时，同济大学附属第十人民医院心脏中心徐亚伟教授在会上回顾EVALUATE-HF研究时说道：结果表明，在HFrEF患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可显著改善心衰患者的心脏重构指标——左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左心室收缩末期容积指数（LVESVi）、左房容积指数（LAVi），同时显著升高患者LVEF。沙库巴曲缬沙坦治疗12周即可带来生活质量评分的明显提高，大幅度改善堪萨斯心肌病问卷评分（KCCQ）的患者比例也显著增高（OR 3.79，95%CI 1.47-9.73, P=0.006）。
而从长期用药效果来看，徐亚伟教授提到PROVE-HF研究时表示：该研究结果表明，基线至6个月/12个月，ARNI能持续显著改善LAVi、二尖瓣E/e’及左心室质量指数（LVMi）等心脏重构重要指标。因此，初始治疗选择沙库巴曲缬沙坦有助于早期实现改善生活质量的管理目标，长期使用疗效获益持久稳定。对于沙库巴曲缬沙坦的临床效果，上海市胸科医院心内科沈玲红教授针对一则心衰病例讲解道：“该患者住院期间至出院后持续使用沙库巴曲缬沙坦。一年后随访复查心彩超，心功能明显改善。可见，对于心梗患者，沙库巴曲缬沙坦替代传统ACEI/ARB，对于左室重构和心功能的改善可能带来进一步获益。“
基于以上多项夯实的循证依据，沙库巴曲缬沙坦获得了多个国际权威心衰指南I类推荐。随着研究的不断进展，其适应证正向HFpEF、心肌梗死后高危心衰风险等全心衰病程管理拓展，由治到防，助力心血管死亡率拐点早日到来。
