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颜德馨老先生融师承家传与院校教育为一体，长期从事疑难病证的研究，创立“衡法”观点，为诊治疑难病证建立了一套理论和治疗方法，其带教经验别有特色，其医案点评多有师徒问答解疑，加以引申，别开生面，可供大家学习。 今天学习他老人家治疗糖尿病的临床病案及经验。颜老亦喜用苍术治疗糖尿病，认为糖尿病需从脾论治，以苍术配知母、生地，与之前介绍的施今墨老先生治疗糖尿病喜用苍术配玄参、生地，有异曲同工之妙，多看看这些前辈的临床案例，站在他们的肩膀上，争取看得比他们远 糖尿病案 吴某，女，73岁，1985年6月12日初诊。主诉：尿频，消瘦不适数年。 病史：高血压，糖尿病多年，右侧肢体麻木，常服降压降糖药。血糖在12.9mmol/L，口渴多饮，尿频，身体逐渐消瘦，虽经饮食控制，空腹血糖仍未下降。 初诊：口渴多饮，尿频消瘦。舌红，脉细数。肾阴不足，肝阳上亢，阳明激越。《内经》曰“二阳结谓之消”。消瘅上损及肺，下殃及肾，治法另辟蹊径。 处方：珠儿参10g，北沙参10g，知母30g，生石膏(先煎)60g，甘草4.5g，天花粉30g，地锦草30g，鸟不宿15g，芦根30g，莲子心6g，黄柏6g，赤芍9g，丹皮9g，生地30g，水牛角(先煎)15g，苍术9g。14剂。 二诊(6月26日)：服药后，症情得减，空腹血糖已降至6.1mmo1/L，上方去水牛角续服30剂，病情稳定。 阐微：《内经》云“二阳结谓之消”，治消渴，当以去其“结”为上策。中医对胰之认识，概以“脾胰同源”论之，故治“胰”当治脾，运脾即能解其“结”。我的临床体会，苍术为运脾妙品，能激发胰岛功能，故治消渴为必用，即使阴虚内热之病例，注意配伍亦能投之即应。可以知母配苍术，以缓燥烈之性；知母配石膏清阳明之热，地锦草与鸟不宿清热解毒，具降糖之效。且消渴病人多有瘀血为患，生地、丹皮、赤芍亦为必用之品。 问疑：根据“脾胰同源”以健脾运脾消阳明之结治消渴，缘何不以白术健脾而用苍术运脾？ 解惑：治脾之要，重在运脾。我主张，补脾不如健脾，健脾莫若运脾，脾运得健，则饮食水谷化生精微，气机得以畅调，脾气始能升，胃气始能降，气化若常，其“结”则消。白术与苍术虽同入脾胃二经，但其性、功效有所差异，正如《玉楸药解》所云：“消食纳谷，止呕停泄宜白术，而泄水开郁，苍术独长。”故而多以苍术运脾开郁，以消阳明之结。根据现代药理学研究，苍术具有较好的降糖作用，常用苍术亦有降血压效果，因此糖尿病的治疗，苍术是较常用药物。由于苍术其性燥烈，用之恐影响阴液，临床除可与知母相配外，尚可与生地、天花粉配合应用。 问疑：您在治疗糖尿病的处方中常用地锦草、鸟不宿，但文献罕见报导，请问其同用奥旨何在？ 解惑：首先，从两药的性味功能谈起。地锦草又名草血竭、血风草、奶汁草等，是大戟科植物地锦草的全草，其味辛、苦，其性平，无毒。具有清热解毒，活血，止血，通乳，消结等功效，《嘉祐本草》谓其“主通流血脉，亦可用治气”，《品汇精要》谓其“主调和气血”。民间常用于治胃痞满结痛，亦用治“小儿疳积”，“痢疾”等。药理证实其有广谱的抗菌、抑菌作用及降血糖作用。鸟不宿又名鸟不踏，鸟不停等，是五加科植物刺楸的茎枝，其味辛，其性平，有小毒。具有追风，活血，祛风湿等功效，《纲目拾遗》谓其“追风定痛，有透骨之妙”；汪连仕《采药书》谓其“行血追风，治紫云风”。临床曾报导用治麻风性神经痛，风湿痹痛等。临床药理提示本品具有一定的降低血糖作用。两药合用，取其清热解毒，活血行血，调和气血，消阳明之结之意。 其次，为何常用此两味药物治疗消渴？一是取其清热解毒之效，以助其他清热泻火药物清泄热邪，热邪祛除，则阳明之结可解，这是治疗消渴的根本性措施之一；二是化散祛除血脉、脏腑之瘀血。通常所说糖尿病人之血糖过高，是由于脾失健运，气化失常，饮食水谷不能化生精微，蕴而为甘厚湿浊之物，甘厚湿浊随脾胃之络而入于血脉，使血混杂厚腻；加之阳明所结之热邪煎熬血液， 使血液更为稠厚，流动滞缓。久之络生瘀血，由于瘀血阻滞血络血脉，最终可导致血脉闭塞下肢的“糖尿病足”，肾络瘀滞而成“糖尿病性肾病”，肢端体表之孙络瘀滞而成“糖尿病性末梢神经炎”等等诸多病证，用地锦草、鸟不宿两味与其他活血调气药配伍，能驱除瘀结，活血通脉，也是预防糖尿病并发症的重要举措。 最后说其用法。由于地锦草、鸟不宿药性较平和，可与其他治消渴病药物相配伍，如本例处方中，与益气养阴，清热泻火药互相配伍；亦可单独用此二味药物，对2型糖尿病患者，可用地锦草30～60g，乌不宿15～20g，煎剂服用，具有较满意效果。此外亦可单用地锦草煎汤服用降尿糖，如用新鲜地锦草60g捣汁煎汤服用其效果更为理想，临床屡试不爽。曾有一医者，闻吾用地锦草降血糖，擅以地锦用之，不效，遂来函询问，吾告知，地锦非地锦草也，地锦又名爬山虎，乃葡萄科植物爬山虎的根茎，其性味甘温，为活血、祛风、止痛药物，无降血糖之功效。 问疑：中医治疗糖尿病一般均以“从肾论治”，您缘何多采用“从脾论治”？ 解惑：对消渴“从脾论治”，主要从“脾气散精”和“脾不散精”的生理功能及病理机制认识。从脾的生理功能而言，《素问·经脉别论》已明述，其曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，清·李用粹进而指出“五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化”，若先天不足，后天各种因素损及脾胃，使“脾气散精”功能受到影响，出现“脾不散精”的病理状况，使水谷精微不能散布转输至肺、肾等脏腑，脏腑失于滋养而现阴虚、津伤，肾因而失其封藏之职，使水谷精微随浊气而下泄，而致口渴，多尿，尿有甜味等；同时由于“脾不散精”，导致气血化生乏源，痰湿内生，瘀血阻滞等一系列病理征象出现。 此外，在临床研究观察中也发现，“脾不散精”与西医的“胰岛素抵抗”相似相关。从“脾胰同源”角度而言，脾气充，脾运健，则胰腺分泌胰岛素的功能正常。因此，在治疗消渴病时，我主张要重视顾护中焦，健运脾胃，恢复脾的运化散精功能，这才能减轻胰岛素抵抗，有效地控制血糖。 体悟：本例患者年逾古稀，罹患高血压、糖尿病多年，且久治少效。粗观临床征象，系为水亏木旺之证，时医习用滋水涵木，益肾平肝之法。颜老遵循经旨，从“二阳结谓之消”，“脾脆则善病消瘅”主论，用白虎汤清消阳明胃肠之内生气火热结；用犀角地黄汤清泄结于阳明之瘀热，以此清消二阳之结，结消则气通血活，脾运则健，脾胃气机升降有序，恢复输布散精功能，服药二周，患者血糖得到控制，其效之神，可见一斑。方中用水牛角替代犀角，因水牛角成分与犀角相似，其功能亦为清热、凉血、解毒，颜老常以此品代犀角，唯其用量可加大，一般可用15～30g。治消渴若不清化阳明热结，清泄血分火邪，仅用滋补肾水，养阴生津之法，犹扬汤止沸其效难彰。阴津耗伤之因，在于火热之灼伤煎熬，火热不清，阴津难复，热结清散，则阴津自复，所以二阳热结为消渴的根本病机。此外凉血、活血法与清热散结法同用，意在消除血热生瘀的致病因子，并祛化因热所造成的血络瘀血，瘀血化则血络通，有利于脏腑、组织功能恢复，这对治疗消渴病，以及预防和治疗消渴病的诸多并发症，极具创意，并为消渴病的防治提供了新的思路。 今天没有划重点。 |
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