【原】感控科？我们收治了一例气性坏疽，马上要手术！

作 者：青海省第四人民医院感控科    范  晓

审 核：冶   挺

编 辑：高少卉

笔者通过我院最近接诊的一个病例介绍一下，

医院收治气性坏疽病人时，

感控科应该做些什么。

一

病史介绍：

患者：拉XX，女，39岁

主诉：右手肿痛活动受限2天。

入院时间：2019年11月24日11：00

现病史：患者自述2天前无明显诱因出现右手肿胀，右手食指末端发黑，并发热，具体体温未测，但无咳嗽、咳痰，无胸闷、气憋，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，无其余肢体麻木、无力等，行右手CT检查，皮下积气，软组织明显肿胀，门诊以“软组织感染、气性坏疽？”。

既往史：否认肝炎、结核、高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术史、输血史，右手第四指有伤口10余年，有徒手干活“土壤、杂物”多次接触史。

二

体格检查：

入院查体：T36.3℃，P68次/分，R17次/分，Bp88/67mmHg

专科情况：右手肿胀明显，手背可见散在张力性水泡，右手背皮肤发红，局部皮温高，手背及手掌压痛（+），可触及皮下积气，手指主动被动活动受限，右手第二指末节发黑，右手第四指掌侧约有一2cm伤口，伤口无分泌物，第二指末梢感觉消失，末梢血运因末节发黑无法查及，近节手指血运差，其余手指末梢感觉差，末梢血运差，右手腕上5cm有肿胀，局部压痛（+），可触及皮下积气感，手腕活动受限。

三辅助检查：

右手CT：右手皮下积气存在，软组织肿胀明显。

入院诊断：1、手软组织感染；2、开放性陈旧伤口；3、气性坏疽？

四

术前讨论总结：

1、患者病情较重，可能导致感染加重，感染进一步蔓延，引起感染性休克；  

2、病情进展快，入院化验检查，感染性指标高，为减轻手掌腱膜及前臂筋膜内压力，需进一步切开减压；

3、筋膜内压力高可能导致组织坏死、手术探查、积极清创治疗

五

手术记录：

麻醉生效后，患者仰卧于手术床，常规右上肢术区消毒，铺无菌巾单及孔单，取右手背侧第2掌骨尺侧至手腕、前臂“s”行切口，切口长约25cm,全层切开皮肤、皮组织，见皮下组织张力高、发出明显恶臭味、并有大量灰黄色脓液流出，皮下组织呈鱼肉样坏死，大量皮下组织及筋膜、腱鞘发黑，清理坏死组织、充分引流脓液，双氧水、生理盐水反复冲洗，再选第4-5掌骨间隙切口，切口长约5cm,全层切开皮肤、皮下，充分清理脓液及坏死组织。右手第二指发黑切开见未节肌肉及软组织坏死、无血运，予以未节截指、清创，第3、4、5指分别侧方切口减压，所有伤口再次充分双氧水、生理盐水反复冲洗、清理坏死组织，见无活动性出血，双氧水纱布覆盖。 掌侧腕关节处选一长约8cm手术切口，全层切开皮肤、皮下，见掌侧压力充分释放，无明显脓液及坏死组织，予以冲洗切口。 再次检查切口无活动性出血，予以双氧水纱布覆盖、包扎、固定。术毕，术后脓液进一步送化验检查，坏死组织送病理检查。术毕，术后患者安返病房。

延伸学习：

1、发生气性坏疽主要有三个因素：

  

（1）有梭状芽胞杆菌污染伤口：即产气荚膜梭状芽胞杆菌、生孢子梭状芽胞杆菌及溶组织梭状芽胞杆菌，其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌较为常见，通常数种细菌混合感染更为常见。

（2）组织失活：伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织。

（3）局部环境：适合厌氧杆菌生长的缺氧环境。

2.气性坏疽检验方法：

 

（1）取伤口渗出液涂片、染色、镜检，可见革兰阳性短粗大杆菌，单独或成双排列，白细胞很少或变形、破碎，也可用荧光抗体，酶标抗体和酶标SPA等染色法进行快速鉴定。值得注意的是，从细菌学角度而言，Cp为革兰阳性杆菌；但是，从感染部位检得的Cp经染色后，可为革兰阴性或阳性。

（2）X线检查有助于早期发现气性坏疽。

3.气性坏疽的医院感染防控： 

 

（1）患者应单间隔离，落实接触隔离各项措施。

（2）医务人员有手卫生指征时，应认真洗手，不建议仅卫生手消毒。

（3）配备专用的血压计、听诊器、体温计等日常诊疗用品，患者出院后进行彻底的清洁消毒。

（4）建议使用一次性的医疗器械，重复使用的医疗器械使用后应先消毒，后清洗、再灭菌，消毒可采用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡30-45min，有明显污染物时应采用5000-10000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒≥60min，然后交由消毒供应室清洗、灭菌。

（5）患者床旁配专用的医疗废物桶，用双层黄色塑料袋收集感染性医疗废物和生活垃圾，并对包括保洁员、医疗废物回收人员在内的相关人员进行必要的提示。

（7）清洁用具专室专用，每次使用后先消毒、后清洗、再消毒。

（8）患者用过的被服单独收集，需要重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗，注意此过程中应对相关人员进行必要的提示。

（9）患者需手术治疗时，应提前与手术部沟通，做好手术间、人员和物品准备。手术需在百级负压手术间进行，手术人员做好相应防护。

（10）手术产生的组织、器官及肢体，用双层黄色垃圾袋盛装，交医疗废物转存处，并做好交接。重视对保洁、物业人员清洁消毒、手卫生、医疗废物收集和运输、物品转运等环节的监督和指导，防止感染扩散。

（11）患者出院后，应对病室进行终末消毒。可用床单位消毒机对床垫被褥进行消毒，用过氧化氢空气消毒机进行空气和环境的消毒。

（12）医务人员应做好职业防护，如一次性外科口罩、防护镜、防护服、双层橡胶手套。小心操作，避免造成周围环境的污染和自身的职业暴露。

（本文部分图片及文字由青海省第四人民医院手术麻醉科及外二科手术团队提供，向辛勤工作在传染病一线的医护人员致敬！）

参考资料：

《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012中规定，气性坏疽病原体污染的诊疗器械应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1 000mg/L~2000 mg/L浸泡消毒30 min~45 min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5 000 mg/L~10 000 mg/L浸泡消毒 ≥ 60 min，然后按规定清洗，灭菌。