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晚上 10 点，接到夜班医生电话，「来了个病人，你过来吧？」到达医院，病人依然没进监护室，值班医生去看病人。听护士的描述，病人年龄不大，但是很重。仅看化验单，男，38 岁，肌酐 108，白细胞 25，pct 22.2，感觉还可以。但是护士竟然来来回回准备单间，护目镜，防护服也给我准备好了。有一种视死如归的感觉！约十一点半，病人转入单间，透过单间玻璃，能看到病人很胖，高大，约 250 斤，能说话，家属全带着手套。和夜班医生初步交流一下，「病人糖尿病，10 天前发现左侧腹股沟红色硬结，有压痛，逐渐增大，无其他不适，3 天前就诊于当地医院，考虑丹毒，给予切开引流，当时有气体排出，给予头孢噻肟+奥硝唑治疗 3 天，症状加重，出现发热，最高 38℃，转院考虑气性坏疽，因新冠当地医院手术室不开，转入我院，转入我院后，完善相关辅助检查，肌酐 103，白细胞 25，pct 22，请外科会诊后，建议先稳定生命体征，转入我科。」进单间，第一眼看到的是切开的右侧腹股沟，花斑的右腿。初步判断，左侧腹股沟为原发灶，右侧花斑为全身菌血症的局部表现，病人危重。首先连接心电监护，心率 130、呼吸 30 次 / 分、血压 160 / 110、血氧饱和度 100%。给予置尿管，置尿管过程，病人不能控制排尿，尿失禁，置尿管后排出清亮尿液 600 ml，小便正常。根据既往抢救脓毒血症经验，此人和普通感染性休克及脓毒血症休克不同，心脏损伤先于全身症状，血液中存在的病原菌对微循环影响较大，非脓毒性休克导致，病情危重。感染的病原菌极具损伤性！下意识的带带手套，给予颈内静脉置管，病人较胖，颈内静脉置管后，抽血培养需氧厌氧，50 ml 空针抽吸 60 ml 血液，留取培养及凝血等检查后扔剩下约 20 ml，缝皮过程中发现，剩余血液成分沉淀后，上清液混浊，存在溶血可能性大。根据病人全身症状，给予血滤置管，采用（前后超滤+灌流方案），置管选择左侧股静脉。置管过程顺利，护士报 CVP 5，给予快速补液治疗。前面的抢救，心态还能稳住，当打开病人的右侧腹股沟，伤口鲜红，不出血，覆盖白色被膜，挤压不出血，有气体冒出，肌肉死亡面积较大，放弃清创，取组织培养和分泌物培养。总体感觉，顺着缺血地方扩散，厌氧菌可能性大！左侧已经全被感染。左下足背动脉不能触及。右侧足背动脉能触及搏动。脱掉防护服，和值班医生说，「救不过来了，原发灶不处理，没有办法，处理了也没有办法。」抗生素的选择，给予青霉素 800 万单位，克林霉素 1.2 g，奥硝唑 0.5。个人处理病人的感觉，用抗生素对左下肢已经没有效果，没有血运了，需要彻底清创或者切除，全身用药需要加用广谱抗生素。八点后，图片查到阴性杆菌及阳性球菌，球菌占多数！多次复查依然如此。全院会诊，同意手术探查、清创，由于没有病原学结果，谨慎评估是否需要切除左下肢。2. 探查左大腿近腹股沟区创口，见皮肤一 10 cm × 5 cm 梭形切口，皮缘部分变黑呈皮革壮。创底裸露浅筋膜、深筋膜及部分肌肉。均被覆多处坏死及脓苔。有少量异味。挤压创面偶见可见少量气泡及脓液。又外向内进行清创，彻底去除坏死组织，探查创面深部见左腹股沟中点下方约 2 cm 处填塞棉球一块，填塞纱布深面组织均坏死发黑。左侧腹股沟创口扩大创口，至左髂前上棘左大腿前侧内侧及外侧分别切开皮下皮肤浅筋膜深筋膜，血管钳撑开后引流出大量脓液，深筋膜大量坏死组织，予以清创。看完手术记录真的，没有任何办法！此后的事情就可以预测了。血小板、血红蛋白进行性下降，心标进行性升高，最终死于入院第三天。个人小结，此菌感染毒在自身毒性，而不是感染性休克。原发灶彻底清创及全身抗生素应用极其重要。应该联合应用广谱抗生素及针对性的青霉素克林霉素。问，1. 能否通过图片检测出阴性杆菌，确诊气性坏疽（梭状芽胞杆菌性肌坏死）？ 4. 损伤机制及病情进展机制？
气性坏疽？！外科建议先稳定生命体征？生命体征还可以啊，这是什么神决定？血液净化指征是什么？狼人老师什么都做血液净化？
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