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昨日思考题 各系统的栓子仅导致该系统的栓塞，这个说法正确吗？请说明理由。 答案：不正确。 各系统的栓子一般引起该系统的栓塞，但也可以发生交叉性栓塞，称为反常性栓塞。例如： （1）一个先天性房（室）间隔缺损的患者，在右心压力升高的情况下，其来自右心及腔静脉系统的栓子，可以通过缺损的房（室）间隔到达左心，再进入体循环系统引起栓塞。 （2）静脉脱落的小血栓经肺动脉未闭的动脉导管进入体循环而引起栓塞。 2014 年第 178 题 外科学 X 型题 下列疾病中，需要早期切开、清创引流的有（多选） A. 寒性脓肿 B. 气性坏疽 C. 蜂窝织炎 D. 破伤风 题目解析 1. 一般来说，化脓性炎症在脓肿尚未形成时不需要切开引流，在脓肿形成时需要及时切开引流。 2. 有些疾病需要早期切开引流：破伤风、气性坏疽、颌下急性蜂窝织炎、化脓性腱鞘炎。 （1）破伤风、气性坏疽是由厌氧菌引起的特异性感染，早期切开清创是预防疾病发作最关键的措施。 （2）颌下急性蜂窝织炎属于特殊类型的蜂窝织炎，多见于小儿，应早期切开减压，避免喉头水肿压迫气管。而一般的蜂窝织炎则无需早期切开引流，待脓肿形成时再及时切开引流即可。 （3）化脓性腱鞘炎应早期切开减压，避免肌腱受压坏死。 3. 脓性指头炎在肿胀明显、疼痛剧烈时就要及时切开引流。 4. 丹毒很少引起组织化脓坏死，不做切开引流等外科处理。 5. 寒性脓肿：虽然具备一般脓肿疼痛、肿胀、功能障碍的特点，但不具备红、热等表现，因此称为「冷脓肿」。寒性脓肿是脊柱结核的并发症，不宜切开引流，否则容易形成窦道导致长期不愈。 本题答案 BD 考点讲解 【2016 年大纲 外科学（一）外科总论 9. 外科感染（1）外科感染的概念、病理、临床表现、诊断及防治原则。（2）浅部组织及手部化脓性感染的病因、临床表现及治疗原则。（3）全身性外科感染的病因、致病菌、临床表现及诊治。（4）有芽胞厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则。（5）外科应用抗菌药物的原则】 本题的音频讲解请点击这里哦 一、概述 1. 外科感染的特点 常为多种细菌的混合感染。 局部症状明显。 多为器质性病变。 常伴组织化脓坏死而需要外科处理。 注意：丹毒很少引起化脓坏死，因此不需要切开引流等外科处理。 2. 外科感染的分类 （1）特异性感染 一种感染性疾病由特定的病原菌引起，特定的病原菌只会引起特定的感染，如结核病、破伤风、气性坏疽、真菌感染。与特异性感染相对的概念是非特异性感染。 （2）病程分类 外科感染分为急性、亚急性、慢性感染，时间界限是 3 周～2 月。 （3）条件性感染（机会性感染） 平时非致病的病原菌趁机体抵抗力下降时引起的感染。 院内感染的主要致病菌多为条件性致病菌。 （4）二重感染（菌群交替症） 长期大量使用广谱抗生素后，敏感菌被抑制，不敏感菌趁机生长繁殖所引起的感染。 3. 外科感染的病因 （1）病原菌的致病因素 粘附因子（如荚膜）、数量和繁殖速率（最重要的因素）、毒素（外毒素、内毒素、胞外酶）等都与致病有关。 玻璃质酸酶（透明质酸酶）会分解组织从而导致感染更易扩散。 （2）宿主的抗感染免疫 包括天然免疫、获得性免疫（特异性免疫），获得性免疫包括体液免疫、细胞免疫。 感染转为局限性化脓的主要原因是人体抵抗力占优势。 4. 外科感染的临床表现 G- 杆菌、厌氧菌引起的感染其脓液常常有恶臭。 金葡菌引起的感染其脓液较黏稠、呈黄色，溶血性链球菌引起的感染其脓液较稀薄、呈淡红色。 5. 抗菌药的合理应用原则 （1）尽早确定病原菌 在未确定病原菌前可根据经验用药，但应尽早做细菌培养 + 药敏试验，以便针对性的使用抗生素。 （2）根据药效学和药动学用药 抗菌谱、不良反应、药动学等均应考虑，要选用疗效高、不良反应小、价廉易得的药物。 （3）个体化用药 要综合病人体质、病情、感染的病原菌种类等用药。药物剂量一般按体重计算。 （4）联合用药要有相应指征 一般不主张联合用药。 病因未明的严重感染、单一抗菌药不能控制的感染（败血症、感染性心内膜炎等）、需长程治疗但病原菌对某些药物产生了耐药性（结核、真菌感染等）需要联合用药。 联合用药时要选用具有协同或相加作用的药物，以增加疗效，减少用药剂量，减少不良反应，避免产生细菌耐药性。 （5）预防性应用抗生素的指征 不是所有外科疾病都需要应用抗生素（如毛囊炎、伤口表面感染、疖等），应用抗生素后也不能减免相应的外科处理。 不是所有外科感染都要预防性使用抗生素。只有潜在感染发生率高、一旦感染后果严重时（如严重创伤、 大面积烧伤时）才需要预防性应用抗生素。 一般在麻醉开始时静脉滴入，或术前 2 小时做肌肉注射，如果手术时间较长，术中可追加一次剂量，一般在术后 24 h 内停药。 二、疖与痈 1. 概念 疖是指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 痈是指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 疖病是指多个不相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 痈、疖病的患者常常有糖尿病。 2. 致病菌 以金葡菌最多见。金葡菌可产生血浆凝固酶，从而使得炎症不易扩散。 3. 注意事项 发生在危险三角（鼻根及两侧上唇角之间的区域）处的疖、痈严禁挤压，否则致病菌可能会沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，患者会出现头痛、颜面部肿胀等表现。 4. 治疗 （1）局部处理 初期仅有红肿时，可选用红外线等理疗，也可用金黄散、鱼石脂软膏、硫酸镁等湿敷。 痈不宜热敷以免感染扩散。 （2）抗生素 疖一般为表浅、局限性感染，不需要使用抗生素，仅在出现发热、全身不适等症状时，可选用青霉素、磺胺类抗生素，以后根据药敏试验选药。 （3）切开引流 当痈出现多个脓点、破溃流脓时需要及时切开引流。可作十字切口，切口线要超过病变边缘的皮肤，达到深筋膜浅层，将已经化脓和尚未化脓但已失去活力的组织一并清除，然后在脓腔内填塞生理盐水或凡士林纱条。 三、急性蜂窝织炎 1. 概念 皮下、筋膜下、肌间隙等疏松结缔组织发生的急性化脓性炎症。 2. 致病菌 以溶血性链球菌最多见。溶血性链球菌可产生透明质酸酶，从而使得炎症扩散迅速。 3. 临床表现 产气性蜂窝织炎（易与气性坏疽混淆）、新生儿皮下坏疽、小儿颌下蜂窝织炎（易引起窒息）属于特殊类型的蜂窝织炎。 4. 治疗 （1）局部处理 初期用鱼石脂软膏、硫酸镁湿敷。 产气性蜂窝织炎由于为厌氧菌感染，伤口要用双氧水冲洗。 （2）抗生素 首选青霉素或头孢菌素类。 疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。 （3）切开引流 早期不需要切开引流，脓肿形成后要及时切开引流（出现波动感提示脓肿形成）。 颌下急性蜂窝织炎由于喉头水肿压迫气管，必须早期切开减压。 四、丹毒 1. 概念 皮肤淋巴管网发生的急性非化脓性炎症。 2. 致病菌 以乙型溶血性链球菌最多见。 3. 特点和治疗 （1）病变蔓延较快，常有全身反应，因此要静脉滴注青霉素或头孢菌素类抗生素。 （2）局部很少有组织坏死、化脓，因此不需要切开引流。 （3）常累及下肢，表现为片状皮肤红疹，境界较清楚，常累及引流区淋巴结，若反复发作会导致淋巴水肿，严重者出现象皮肿，因此在卧床休息时要抬高患肢促进回流。 （4）治愈后易复发，因此局部、全身症状消失后要继续用药 3～5 天。 五、甲沟炎 1. 概念 皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及其周围组织发生的化脓性感染。 多因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深引起。 2. 致病菌 以金葡菌最多见。 3. 临床表现 常先发生在一侧甲沟皮下，后可蔓延到甲根或另一侧甲沟，形成 U 形脓肿；也可向下蔓延形成甲下脓肿，甚至向深部蔓延形成指头炎。 4. 治疗 （1）局部处理 早期用鱼石脂软膏外敷，红外线理疗。 （2）抗生素 口服头孢拉定。 （3）切开引流 形成脓肿时要及时切开引流，应沿甲沟旁做纵行切口。 在甲根处的脓肿需要分离拔出部分指甲。手术中注意保护甲床。 六、脓性指头炎 1. 概念 手指末节掌面皮下发生的化脓性感染。 多因甲沟炎加重、手指末节皮肤外伤后引起。 2. 致病菌 以金葡菌最多见。 3. 临床表现 初期为指头针刺样疼痛，后期由于肿胀出现剧烈跳痛，最后因神经末梢受压使得疼痛反而减轻。 脓性指头炎若治疗不及时，最容易发生末节指骨缺血坏死。 4. 治疗 （1）抬高患肢减轻疼痛 （2）给予青霉素等抗生素 （3）切开引流 当手指肿胀明显、疼痛剧烈时要及时切开引流，以免出现指骨坏死、骨髓炎。 应在末节指侧面做纵行切口（不要做成鱼口状），切口远端不超过甲沟的 1/2，近端不超过指节横纹。 脓腔较大时，可做对口引流。 有死骨时要去除。 七、掌深间隙感染和腱鞘炎 1. 概念 掌深间隙感染主要包括掌中间隙（3、4 指对应的间隙）感染、鱼际间隙（2 指对应的间隙）感染。 1 指、5 指的腱鞘炎可经过桡侧、尺侧滑液囊相互蔓延。 2. 致病菌 以金葡菌最常见。 3. 临床表现 掌中间隙感染表现为掌心凹消失。 鱼际间隙感染表现为不能对掌。 由于掌面皮肤角化明显（厚而坚韧），手背皮肤松弛有弹性，淋巴回流入手背部，因此手掌处的脓肿表现为手背肿胀。 由于手部组织结构致密，一旦发生感染会因组织内压力增高而出现剧痛。 4. 治疗 （1）掌中间隙感染 在掌中间隙做纵行切口，近端不要超过掌横纹，以免损伤掌浅弓，严禁切开手背。 （2）鱼际间隙感染 在鱼际最肿胀、波动最明显处切开，严禁切开手背。 （3）腱鞘炎 要早期切开减压以避免肌腱受压坏死。切口选在中、近两指节的侧面。桡侧滑囊炎、尺侧滑囊炎在大鱼际或小鱼际的掌面做小切口，近端距腕横纹至少 1.5 cm，避免损伤正中神经。 （4）抬高患肢减轻疼痛，早期给予大剂量抗生素静脉滴注 八、脓毒症 1. 概念 脓毒症指细菌入血并有临床表现，引起全身性炎症反应。 菌血症是脓毒症的一种，指血培养检测出病原菌。 毒血症指细菌没有入血仅有细菌的毒素入血（如破伤风）。 2. 脓毒症的临床表现 早期典型表现为突发的寒战高热（或突发的低体温），伴有心率加快、呼吸急促、头晕、恶心等全身反应。 3. 实验室检查 应在寒战发热时进行抽血培养。 若多次血培养阴性，要考虑厌氧菌或真菌感染。 4. 不同致病菌的特点 5. 治疗 处理原发感染灶是最关键的治疗，还应给予抗生素、支持疗法、对症治疗等。 九、破伤风 1. 破伤风杆菌的特点 破伤风杆菌是一种厌氧芽孢杆菌，为 G+ 杆菌，只能在无氧环境中繁殖生长。 破伤风杆菌平时以芽孢状态分布在自然界，当缺氧时芽孢会发育成增殖体，迅速繁殖后可产生大量溶血毒素和外毒素（痉挛毒素）。 外毒素是破伤风的主要致病毒素，破伤风是一种毒血症。 2. 临床表现 （1）由于破伤风杆菌为厌氧菌，血培养多为阴性，加之其临床症状非常典型，因此破伤风的诊断标准不是实验室检查，而是依靠外伤史+临床表现。 （2）典型的表现是肌紧张性收缩，阵发性肌肉痉挛，在一些轻微刺激（声、光、饮水等）时可诱发，发作时患者神志清楚，一般不会出现发热（若出现高热常常提示有肺部感染）。 （3）肌肉痉挛的顺序依次是：咀嚼肌（张口困难/牙关紧闭）→ 表情肌（苦笑面容）→ 颈项肌（颈项强直）→ 背腹肌（角弓反张）→ 四肢肌（屈膝半握拳）→ 膈肌（呼吸困难甚至窒息）。 3. 治疗 （1）预防破伤风发作 破伤风的潜伏期约为 7 天，因此感染破伤风杆菌以后预防破伤风的发作是最关键的处理措施。 要早期及时清创，用双氧水冲洗伤口，改变破伤风杆菌的厌氧环境。 （2）避免窒息 破伤风发作后病程约为 3～4 周，由于破伤风可导致窒息，窒息是破伤风最主要的死亡原因，因此控制肌肉痉挛防止窒息是最关键的治疗措施。 （3）被动免疫 可用大剂量破伤风抗毒素（TAT）以中和游离毒素。 TAT 对已经与神经组织结合的毒素无效，因此要早期应用。 （4）主动免疫 可用破伤风类毒素抗原，总共 3 次进行基础注射，每次 0.5 mL，以后每隔 5～7 年皮下注射类毒素 0.5 mL 进行强化注射。 对于全程接受主动免疫者，伤后只需肌内注射 0.5 mL 类毒素，不需要注射 TAT。 （5）抗生素 可选用青霉素、甲硝唑，以抑制厌氧菌生长。 十、气性坏疽 1. 梭状芽孢杆菌的特点 是一种 G+ 的粗大杆菌，为厌氧菌，导致气性坏疽最主要的是产气荚膜杆菌。 产气荚膜杆菌可产生多种外毒素，以 α 毒素（卵磷脂酶）毒性最强，该毒素可导致细胞溶解，引起溶血、血管通透性增加、组织坏死、脏器损害等。 有些菌株可产生胶原酶、DNA 酶、透明质酸酶，可造成局部组织广泛坏死。 2. 临床表现 （1）局部表现 患肢进行性肿胀，皮肤变为紫黑色，可出现大理石样斑纹，伤口有大量浆液血性物渗出，恶臭，会出现皮下气肿，触之有捻发音（典型表现），肌肉坏死。 造成皮下气肿的原因是细菌产生的酶分解糖类后产生大量气体，造成恶臭的原因是分解蛋白质后产生的硫化氢。 （2）辅助检查 伤口渗出物涂片染色可发现 G+ 粗大杆菌（确诊）。 X 线检查可显示软组织间有积气。 肌肉活检可发现大量气泡和大量 G+ 粗大杆菌。 3. 治疗 （1）预防发作 感染产气荚膜杆菌后平均潜伏期约 1～4 天，因此预防气性坏疽的发作是最关键的处理措施。 导致气性坏疽最主要的原因是第一次清创不彻底，因此要早期及时清创，用双氧水冲洗伤口。 （2）其它治疗 选用大剂量青霉素治疗，高压氧治疗、支持治疗等。 思考题 破伤风发病后最重要的处理措施是避免窒息，这句话的说法是否正确？ |
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