【原】外科感染：有芽孢厌氧菌感染

有芽孢厌氧菌感染

一、破 伤 风

　　破伤风：是一种由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧型特异性感染。

　 无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20％～40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％。

角弓反张

（一）病因

       破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，在缺氧条件下，生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。

破伤风杆（梭）菌的特点：

  ●  G⁺、厌氧、芽孢杆菌

  ●  存在于泥土、人畜粪便中

  ●  不能侵入正常皮肤黏膜，只有从伤口侵入  

  ●  生存条件：缺氧环境

破伤风杆菌

（二）病理生理

（三）临床表现

1.潜伏期：通常１周左右（也可短至１天或长至数年）。

2.前驱期：一般持续1～2天。表现为乏力、头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。

3.症状期：典型的横纹肌在紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，伴有阵发性痉挛。一般病程3～4周。★顺序：咀嚼肌（张口困难）è面肌（苦笑）è颈、背、腹、四肢肌（角弓反张）è膈肌（窒息）。

4.破伤风的并发症：①骨折；②尿潴留（膀胱括约肌痉挛）；③窒息（喉肌、呼吸肌痉挛，死亡的主要原因）；④肺部感染（呼吸道不畅，分泌物淤积，不能经常翻身）；⑤循环衰竭；⑥酸中毒（呼吸不畅、代谢增加）

（三）临床表现

● 典型的横纹肌痉挛收缩

 ①每次发作持续数秒至数分。

 ②声光、震动、触摸、均能诱发。

 ③发作间期肌肉不能完全松弛。

 ④病人神志始终清楚，一般无高热。

（四）诊断与鉴别诊断

Ø  诊断

Ø  依据受伤史、典型临床表现以及无破伤风预防免疫注射史。

Ø  被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01A/ml者可排除。

Ø  鉴别诊断

Ø  化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛。有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞计数增多，脑脊液检查异常。

Ø  狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。

Ø  “士的宁”中毒：症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续。

Ø  其他：颞下颌关节炎、子癫、癔病等。

（五）预防

避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。

1.主动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）

      第1次0.5ml皮下注射；

      第2次1ml皮下注射（间隔 4～6周）；

      1年以后第3次1ml皮下注射，可保持5～10年；

      以后5～10年强化注射一次。

 2.正确处理伤口：早期彻底清创，3%双氧水冲洗。

 3.被动免疫：

       适应证：①伤口污染明显；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤；④伤口未能及时清创或处理欠当；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

        方法：①TAT 1500U 肌注（皮试、脱敏法）；②人体破伤风免疫球蛋白250～500U肌注。

（六）治疗

破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房，采取积极的综合措施，治疗原则包括：

　　　①　早期清创，消除毒素来源

　　　②　给予免疫制剂，中和游离毒素

　　　③　控制与解除痉挛，确保呼吸道通畅

　　　④　积极防治并发症等

1.消除毒素来源：早期彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。

2.中和游离毒素

     ① 早期应用破伤风抗毒素；

     ② 首次2万～5万U iv drip，以后1万～2万U /日iv drip，持续3～5日；

     ③ 人体破伤风免疫球蛋白3000～6000uiv   drip

　    ④抗生素的应用：青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用。

3.控制和解除痉挛

　① 单人病室，环境安静，避免声光刺激。

　② 较轻者使用镇静剂、安眠药：

　　Ÿ　Valii 5mg口服 10mg肌注，3～4次/日；

　　Ÿ　Luminal 0.1 ～ 0.2 肌注3次/日；

　　Ÿ　10%水合氯醛15ml口服，20 ～ 40ml灌肠 3次/日。

　③ 较重者：冬眠灵50～100mg，加5%葡萄糖250ml iv drip。

　④ 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注；副醛2～4ml肌注;

               　　　　　 应用肌松剂：琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。

　⑤ 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200～400mg，

　　　　　　　　 　　 加5%葡萄糖250ml iv drip

（七）预后

·         预后与支持治疗质量关系密切。

·         潜伏期越短，死亡率越高。

·         局限型破伤风的预后较全身型好。

·         死亡原因多半与呼吸道症状有关，如喉痉挛时处理不当等，严重的心律失常及   心脏停搏也是致死原因。

二、气性坏疽

     气性坏疽：是由梭状芽孢杆菌外毒素所致的，以严重肌坏死或肌炎为特征的急性厌氧型特异性感染。

　　气性坏疽是战伤、火器伤中最为严重、发展最快的并发症之一，如不及时诊治，可丧失肢体或危及生命，死亡率可达20%～50%。

手术治疗

（一）病因

       梭状芽孢杆菌的原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭。

梭状芽孢杆菌的特点：

● G⁺、厌氧、芽孢杆菌属（含130种细菌，主要为产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等）

● 腐物寄生菌，常存在于土壤、人和动物肠道以及腐败物中（ “恒天然毒牛奶”事件致病菌）

●  从伤口侵入

●  生存条件：缺氧环境

       

梭状芽孢杆菌

（二）病理生理

             

（三）临床表现

1.潜伏期：一般1～4天，常在伤后3日发病，亦可短至6～8小时

2.局部症状：患肢沉重感伴“胀裂样”剧痛，一般止痛药无效è伤口周围呈“气球样”肿胀（苍白色－暗红色－紫黑色），出现张力性斑纹、水泡è伤口内“熟牛肉状”肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，切割时不流血 è组织间隙有气体（“捻发音”）与渗液（恶臭）溢出，可挤出水泡和稀薄的浆液性血性分泌物。

3.全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。

     

（四）诊断

早期诊断、及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键！

★ 诊断的主要依据

1     外伤或手术史后伤口剧痛，肿胀迅速伴全身中毒症状。

2     伤口周围皮肤捻发音。

3     X线平片、CT、MRI影像检查：伤口肌群中有气体存在。

4     伤口分泌物涂片检查：大量G⁺粗短杆菌而白细胞很少。

（五）预防

早期彻底清创是预防创伤后发生
气性坏疽的最可靠方法。
+大剂量抗生素

（六）治疗

彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。

手术治疗：  伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。如感染严重、

发展迅速，必要时行截肢挽救生命。

抗生素治疗：大剂量青霉素钠，静脉滴注，

　　　　　   每日（1000～2000）万U；甲硝唑对厌氧菌有效。

高压氧治疗：可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素生成。

支持治疗：少量输血，静脉补液。营养支持，采取必要的止痛、镇静、退热等对症处置，改善病人状况。

早期认识、紧急手术

外科应用抗菌药的原则

抗菌药物合理应用的原则

1. 基本原则

抗菌药物合理应用的基本原则包括：①尽早确认致病菌；②选择最佳的抗菌药物；③制定合理的用药方案

2. 围手术期预防用药的原则

清洁手术通常不需预防用抗菌药物，清洁-污染手术和污染手术需预防应用抗生素

3. 抗菌药物在特殊人群中的应用

对特殊人群，用药需遵循个体化原则，如：肾功能减退者、肝功能减退者、老年病人、新生儿病人、小儿病人、妊娠期病人、哺乳期病人等

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。