菁讲：如何徒手置入下颈椎椎弓根螺钉？这些手术细节你一定要知道

本期课程，来自昆明医科大学第二附属医院的王迎松医生就“徒手置入下颈椎椎弓根螺钉的细节”为我们做了详细讲解。

主要内容包括：下颈椎椎弓根螺钉的生物力学优势、手术体位及入钉点的选择、置入方法详解、胀破和穿破等方面。

本期嘉宾

   王迎松  

中国骨科菁英会脊柱专业会员

昆明医科大学第二附属医院

置入下颈椎椎弓根螺钉的细节 来自COEC 00:00 05:57

学习笔记

01

生物力学优势

下颈椎椎弓根螺钉具备强有力的生物力学优势，其提供的稳定性相当于做后路侧块螺钉+前路钢板系统。

临床上常用于颈椎创伤病人，肿瘤切除后重建、颈椎矫形以及一些骨质疏松病人。下颈椎包括C3-C7，和寰、枢椎有显著的结构差异，所以，也存在置钉技巧的差异。

02

手术准备

在进行下颈椎椎弓根螺钉手术之前，术前需要做平行椎弓根的薄层CT扫描。目的是了解椎弓根有没有髓腔，椎弓根入口区有没有硬化骨，以及椎弓根内径的大小。

在CT上我们可以观察到，下颈椎椎弓根有比较厚的内侧壁，比较薄的外侧壁，以及较大的内倾角。因为，它的内倾角较大。所以，在情况允许的前提下术中一般采取中立位或是稍屈曲的体位为宜。

手术切口可能偏大，要依靠颈椎力线来保持适度的头尾倾角，一般来说C3多指向头侧，C7多指向尾侧。尽管这样，C3也常常显露困难，显露不充分是置钉困难最关键的原因。

完整暴露整个颈椎后方侧块后，入钉点的选择是在侧块的外上象限，显露上关节面两侧2mm，侧块外侧缘内侧大约3-4mm，当然也可以以椎动脉切迹作为指引。

03

置钉过程

磨骨、刮出骨松质

传统置钉使用漏斗法，其要求对侧块骨质磨除较多，其实我们可以用3mm的磨钻开一个小孔（如下图A所示），接着用小刮匙从孔的底部向内侧和深部轻轻的刮出侧块的松质骨，用刮匙的尖来探找比较厚的椎弓根内侧皮质和椎弓根的入口。刮匙首选用2mm或1.5mm（如下图B所示）。

    磨骨                                   刮出骨松质

从解剖研究可知，椎弓根内侧壁厚度大多可达到外侧壁的2倍以上。

进入内侧壁

用刮匙的尖端找到椎弓根的内侧壁，从而探出椎弓根入口。用2mm的手钻，保持合适的内倾角（在这里不要拘泥于测量的度数），保持合适的头尾倾角，以椎弓根的内侧壁作为指引，坚持进入。这一步一定要用心地去体会内侧皮质骨带来的抵抗手感。

进入椎体

一般颈椎椎弓根所处的位置大约是在手钻进入1.0-1.8cm的深度范围。所以，我们对手钻螺纹的长度应该做到心中有数。目测进入范围，一旦通过了1.8cm，也就代表在保持合适内倾角的情况下已经进入椎体了（如下图C、D所示）。进入椎体之后，手钻的进入相对就比较放心了。

手钻进入椎体

置入螺钉

在探查各壁均完整后，就可以选择用攻丝器（或者不用），最终植入长度在26mm-30mm，直径在3.5mm/4.0mm的螺钉（如下图E、F所示）。

探查                                         置钉

04

置钉损伤

置钉过程中，由于体位原因、显露不广泛或是麻醉肌松的妨碍，内倾角可能会偏小，容易造成椎弓根外侧壁的损伤。

以往研究显示，在1000多枚螺钉术后评估中，发现大约有12%的螺钉有外侧壁的损伤。在此基础上，我们把损伤分为两型：Ⅰ型称为胀破，Ⅱ型称为穿破。

• 胀破占绝大多数比例，是指螺钉外侧胀破并顶开椎弓根轴线的外侧皮质，但皮质在螺钉和椎动脉之间，对椎动脉来说胀破是安全的

• 在1000多枚螺钉中，有大约有20枚螺钉发生＞2mm的椎弓根外侧壁的损伤，这种称为穿破

在临床上并没有碰到椎动脉相关并发症的发生，究其原因，是椎动脉在椎间孔的范围有较大的缓冲空间，一般来说占位在8%—80%之间，而且，椎动脉还具有一定的逃逸能力。

作者结语

• 下颈椎椎弓根螺钉具备强有力的生物力学优势，在进行下颈椎椎弓根螺钉之前，术前需要做平行椎弓根的薄层CT扫描
• 在情况允许的前提下，术中一般来采取中立位或是稍屈曲的体位为宜
• 显露不充分是置钉困难最关键的原因
• 在置钉过程中要格外小心，避免造成椎弓根外侧壁的损伤