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对皮肤损伤和压疮进行准确评估和分类是确保治疗安全和有效的必要条件。在临床工作中，能够及时发现有皮肤损伤风险的患者，并能采取及时有效的循证措施来防止皮肤破溃，其重要性无论怎样强调都不为过。医护人员须掌握和使用国际认可的评估和分类系统。所有的医护人员应对自己的实践行为负责，并须持续不断的提升自己的知识和技能。 随着世界人口的老龄化，压疮（PUs）给各国带来了巨大的经济负担。根据英国NHS的统计，压疮给其初级和次级诊疗体系都造成了巨大的负担，估计单个压疮病例的治疗费用在1064（I期压疮）至10551（IV期压疮）英镑之间。根据NHS的统计，4.8%的住院患者入院时被发现有压疮（新发或已有），而1.2%的病人在住院期间会发生压疮（NHS Safety Thermometer, 2013）。然而，对5个NHS Trusts（英国NHS旗下负责不同地区或医疗服务类别的机构）的审计发现压疮的患病率远高于18.1%。 医护人员在临床实践中常常需要对具有皮肤损伤风险或已有皮肤损伤的病人进行评估、诊断和治疗。因此，医护人员须掌握用于皮肤损伤评估和分期的工具。 识别高危个体 在临床工作中，能够及时发现有皮肤损伤风险的患者，并能采取及时有效的循证措施来防止皮肤破溃，其重要性无论怎样强调都不为过。然而，有些时候尽管已经采取的适当的措施，皮肤损伤还是未能避免。组织修复学会（Tissue viability society，TVS）在其2012年共识文件中将上述情况归纳如下：
可免（Avoidable）或难免（Unavoidable）压疮 可免或难免压疮的定义如下： 可免（Avoidable）压疮：接受诊疗的患者发生了压疮，而治疗人员未能做到如下事项：评估患者的临床条件和压疮发生风险；治疗计划和实施与患者需求和目标不一致，甚至有违最佳实践标准；持续监控和评估治疗措施的效果和影响；根据实际情况修改诊疗计划。 难免（Unavoidable）压疮：虽然医护人员采取了恰当的诊疗措施，患者依然发生了压疮。这些诊疗措施包括：对患者临床条件和压疮发生风险进行评估；根据患者需求和治疗目标制定治疗计划和实施，并遵循最佳实践标准；对诊疗措施的效果进行持续监控和评估；根据实际情况对治疗方案进行修订。尽管医护人员对病人及家属进行了教育，告知其配合治疗的重要性，但患者仍然拒绝配合和接受预防措施。 一旦皮肤已经受损，呈现出压力损伤的迹象，医护人员须准确诊断和纪录皮肤损伤／压疮的分期。为了能够准确评估个体发生压疮的风险及对压疮进行及时有效的分期和分类，医护人员须掌握压疮的准确定义。TVS（2012）建议使用美国压疮委员会（NPUAP）和欧洲压疮委员会（EPUAP）制定的压疮定义： “由压力或压力与剪切力共同导致地皮肤和／或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突部位。其发生涉及多种（复合）因素，不同因素的作用仍然有待进一步研究。” 临床实践中，压疮与失禁相关性皮炎（IAD）／潮湿损伤／潮湿溃疡常难以区分，医护人员须具备分辨的能力，因为针对两者的预防和治疗策略是不同的。IAD或潮湿损伤是由于皮肤长时间暴露于过分潮湿环境所致，常见的原因是失禁，压力或剪切力并不是其发生的原因；但是潮湿亦可能是压疮发生的作用因素之一。皮肤长时间暴露于尿液或粪便导致的IAD是表层皮肤炎症反应，表现为皮肤红、肿和水疱形成等。潮湿损伤、潮湿溃疡、会阴部皮炎、尿布皮炎和IAD都是皮肤损伤，常常因为其发生的部位而被错误的归类为压疮。 压疮的分类（Classification of Pressure Ulcers） 一旦皮肤损伤被诊断为压疮，须对其进行分级／分类／分期（Grade／Category／Stage）。为了统一标准，在广泛征求全球主要意见领袖的意见后，EPUAP和NPUAP于2009年决定采用Category（分类）一词来描述皮肤损伤的外观和程度。相比分期和分级（Stage和Grade），Category一词较为中性，可以消除人们以往认为压疮自I期至IV期进展，而又会自IV期向I期愈合的错误观点。然而，EPUAP和NPUAP也明白医护人员在实践中也会使用Stage和Grade术语，这两个词在描述压疮严重程度方面同样可以满足要求。 我们注意到上述分类系统并不用于压疮以外的任何其它类型的伤口，这一点很重要。而对溃疡的准确分类要求医护人员非常熟悉皮肤及皮下组织的解剖和伤口愈合过程。 对于压疮及其它伤口的评估和分类，不可以交由那些没有接受过系统培训或教育的人员。EPUAP和NPUAP建议：专业人员须能分辨压疮和其它类型的皮肤疾病和伤口，同时要了解和掌握评估深色皮肤的特殊技巧。发生在黏膜的压力性溃疡的分类不应使用现有的压疮分类系统，只需注明“黏膜压疮”（Mucosal PUs），无需分期。黏膜压疮是指发生在黏膜的压力性溃疡，溃疡发生部位常有使用医疗器械的经历。 接受姑息治疗的终末期患者发生皮肤损伤时，医护人员除了需要遵循最佳实践原则来防止皮肤损伤进一步恶化，还需要尊重病人自己的意愿，维持患者舒适和改善其生活质量。 NPUAP和EPUAP压疮分类系统中除了I－IV期压疮外，还有两个分类，及无法分期（Unstageable）和深部组织损伤（Deep-tissue injury）。欧美国家已经要求医疗机构在压疮报告中使用后两种分类，但准确的使用需要系统培训。对于深部组织损伤，NPUAP给出的定义是：完整皮肤下皮下组织的压力相关性损伤，皮肤表面呈现深色瘀斑（Bruise）。NPUAP认为此类皮肤损伤可以发展为III期或IV期压疮，即便积极的治疗也无法避免。压疮分类可以简单归纳为如下几类：
无法分期或无法分类（Unstageable／unclassified） 全层皮肤或组织缺失－深度未知。由于伤口床存在腐肉（Slough，黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和／或焦痂（Eschar，黄褐色、褐色或黑色），无法准确判断伤口深度。在将腐肉和／或焦痂清除而漏出伤口床基底后，方可判断真正的溃疡深度，可能是III期或IV期。值得注意的是，位于足跟部位的稳定痂皮（紧密粘附于皮肤的干燥痂皮）充当着机体天然的保护屏障，不可以去除。 可疑深部组织损伤－深度未知 局部皮肤表面完整，颜色改变呈紫色或红褐色，或充血水疱，常由压力和／或剪切力造成皮下软组织损伤所致（图1）。局部受损区域组织可能会很痛，或呈现坚硬、湿软、粘腻，较周围组织或热或凉。深部组织损伤在肤色较深个体中较难发现。伤口的发展可以表现为薄薄的水疱，或进一步被焦痂覆盖。
深部组织损伤常见于足跟部位，处理非常棘手；发生深部组织损伤的个体常有多种基础疾病，例如糖尿病、周围血管疾病、动脉疾病和缺血性疾病。诊断相当困难，因为深部组织损伤常常表现为I期压疮；虽然可以用激光血流多普勒检查和超声来确认受损的真皮组织和皮下组织，准确诊断依然非常困难。 监控和纪录压疮 对于压疮的监控直观重要，因为压疮的变化可能非常快，对于任何病情的恶化或改善都应该及时进行详细记录。NPUAP开发了压疮愈合评分（Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH）工具，对于监测压疮随时间的改变非常有用（NPUAP，1998）。PUSH工具可以用于准确记录受损皮肤表面积、渗液水平和伤口组织类型等，对于监测溃疡的变化具有较好的效力。尽管目前PUSH只在美国应用较为广泛，但欧洲国家已经开始借鉴美国经验。 结语 对皮肤损伤或压疮的准确评估和分类对于确保患者获得循证诊疗措施至关重要。评估和分类的标准化可以通过使用NPUAP／EPUAP分类系统而获得（表1）。系统性培训和教育对于理解如何、何时和为何需要对皮肤损伤进行评估的重要性非常重要，所有的医护工作者应对自身的临床实践负责，并应持续不断的提高自身的知识和技能水平。
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