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成怡冰, 李倩影, 钱素云. PICU患儿的睡眠障碍 [J] . 中国小儿急救医学,2020,27 (02): 101-104. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.02.006 作者：成怡冰 李倩影 钱素云 单位：河南省儿童医院 郑州大学附属儿童医院PICU 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院PICU 通信作者：钱素云 Email：syqian1211@163.com 睡眠障碍在PICU患儿中普遍存在，多种因素可使重症患儿出现睡眠障碍，对疾病恢复、远期预后均可能产生影响。目前对危重患儿睡眠障碍尚缺乏系统的研究，PICU中可用的睡眠评估工具有限，多元化促进睡眠管理方案可能对改善睡眠有效。 睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现。重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者睡眠障碍普遍存在，超过一半的成人ICU存活者述有失眠、噩梦和低质量的睡眠[1]。睡眠障碍能够影响患者的疾病恢复和远期预后，已引起广泛关注。2018年美国重症医学会将ICU睡眠障碍的主题添加至新版本的疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠紊乱的管理指南(PADIS)[2]。PICU睡眠障碍可能对正处于神经认知发展阶段的儿童产生更大的影响，目前对危重儿童睡眠障碍仍缺乏系统研究。 多种因素致使PICU患儿出现严重的睡眠紊乱，甚至可持续至出院后较长时间。受语言表达的限制和医务人员认识的影响，PICU患儿住院期间的睡眠障碍不易被发现且未引起足够重视。对患儿家长的调查显示，与健康儿童相比，80%的PICU学龄儿童出院后存在睡眠障碍风险，严重降低其生活质量[3]。 1 临床表现 ICU内睡眠障碍包括睡眠剥夺与破坏、异常的睡眠结构。危重患者睡眠障碍的主要特征是睡眠碎片化、昼夜节律异常、浅睡眠(N1＋N2期)增加、慢波(N3期)和深睡眠(快速眼动)减少或缺失[4]。PICU危重患儿睡眠障碍主要临床表现为频繁觉醒、日间睡眠增多、夜间睡眠减少[5-6]。
2 危险因素 PICU患儿睡眠障碍的危险因素很多，可归纳为外源性和内源性因素。外源性因素包括环境因素(光、噪声、侵入性监测、医疗护理干预行为)和药物等；内源性因素可归因于潜在的疾病过程，如缺氧、呼吸衰竭、脓毒症/炎症、中枢神经系统损伤(包括颅脑损伤)和疼痛等[5-7]。噪音是ICU睡眠紊乱最重要的外在影响，疼痛则是首要的内在因素。疾病严重程度与睡眠障碍之间的关系尚未明确，需进一步研究。 世界卫生组织规定环境声音水平不应超过30 dBA，但ICU的噪音一般达53～59 dBA，峰值可达86 dBA，且白天和黑夜的噪音水平相似[8]。光照对维持正常的昼夜节律很重要。正常情况下黑暗促进松果体分泌褪黑素，夜间光线暴露可使褪黑素分泌减少，导致睡眠紊乱。医疗活动如测量生命体征、抽血、吸痰、翻身等操作，常常会导致ICU睡眠中断。在模拟ICU的噪音和光线环境下，健康受试者每个时间点的血清褪黑素水平均较低，总睡眠时间(total sleep time，TST)和快速眼动睡眠时间较短，睡眠潜伏期较长，浅睡眠增加，觉醒次数增加，主观睡眠质量差[9]。Al-Samsam和Cullen[10]对PICU中3～21个月的婴幼儿进行24 h睡眠与环境监测，发现尽管24 h内患儿的TST(平均为19.0±2.6 h)比同年龄婴幼儿的正常水平长，但主动睡眠降低至TST的3.0%±4.0%；每晚唤醒平均频率为(40±20)次，最长持续睡眠时间平均为(194±79) min；日夜TST的平均比率为1.56±2.30；在19%的夜晚中，噪声级别≥75 dBA，医务人员在24 h内平均与患儿接触(240±90) min，夜间严重干扰性干预与(88±13)%的唤醒状态相关。环境及疼痛等因素也常使患儿昼夜节律异常。用运动传感仪描记大手术后PICU患儿的全天活动，有运动提示清醒，无运动提示睡眠，发现仅有56%的活动发生在上午8点至晚上8点之间，与健康同龄儿相比，患儿夜间活动比例显著增加，TST减少，表明睡眠-觉醒周期紊乱，睡眠效率降低[11]。机械通气也是引起睡眠障碍的重要原因。使用多导睡眠监测(polysomnographic，PSG)评估机械通气对睡眠的影响，发现患者睡眠结构受到严重破坏，快速眼动和N3期睡眠减少，患者睡眠严重碎片化[12]。PICU机械通气儿童的脑电图监测发现，患儿白天的慢波活动比夜间多，提示昼夜节律丧失，夜间睡眠效率降低[13]。通气模式可能影响睡眠，相对于压力支持模式(pressure support ventilation，PSV)，夜间应用辅助-控制通气(assist-control ventilation，A/C)模式可提高患者人机同步，有较好的睡眠质量[14]。机械通气与睡眠之间的相互作用并未完全明确。药物对睡眠的影响不容小觑，如苯二氮卓类药物虽能使TST增加，但能减少N3期睡眠和快速眼动睡眠，丙泊酚、超过10 mg/h(吗啡等效剂量)的镇痛药、血管加压药、β受体阻滞剂、喹诺酮类抗生素等均可对患者睡眠质量和睡眠结构产生负面影响[15]。 在PICU中睡眠障碍的危险因素多种多样，应关注这些因素并尽量控制或减弱其对患儿的影响。
3 睡眠障碍对预后的影响
睡眠和预后的关系还有很多未知。重症患者睡眠障碍可能会导致ICU谵妄发生率增加，机械通气时间延长、免疫功能紊乱，以及远期神经心理后遗症等。PICU中睡眠障碍和谵妄均有精神状态的改变，但前者是生理状态被干扰，较大儿童可自诉睡眠质量差，后者为急性脑功能障碍，是一种病理状态，能增加重症患者的病死率、延长住院时间，且已明确与患者出院后认知障碍相关。缺氧、机械通气、脓毒症/炎症、中枢神经系统损伤、疼痛、应用镇静药物和停药均可能引起睡眠障碍及谵妄。睡眠障碍与谵妄的关系及相互作用尚未完全明确，可能是一条共同的病理生理途径，有待进一步研究[5]。PICU机械通气睡眠障碍患儿有可能使用更多的镇静药物，导致脱机延迟。褪黑素不仅介导光周期效应，在获得性免疫反应中同样可能发挥着重要效应。ICU不符合生理状态的照明方式，使重症患者褪黑素分泌昼夜节律紊乱。睡眠与免疫记忆的发展有关，对平衡机体的炎症反应也很重要，短期睡眠不足即能影响炎症稳态[16]。大多数PICU出院的患儿不仅仍存在睡眠障碍，也存在着身心健康的风险如易疲劳、创伤应激综合征等表现[3]。睡眠在大脑发育中起着不可或缺的作用，婴幼儿期睡眠需求不断发生改变。对于神经认知仍处于发育阶段的重症儿童而言，睡眠障碍的不良影响可能与年龄相关，取决于睡眠觉醒调节系统的成熟程度和整个神经发育阶段，年龄越小，损伤越持久，如髓鞘化，突触形成或情绪控制的调节[17]。已有研究表明睡眠在脑神经通路发育中起着重要作用[18]。昼夜节律紊乱、睡眠障碍对大脑发育的潜在影响尚不完全清楚。
4 评估方法
除年龄和发育水平外，重病患儿的原发疾病、药物暴露和外在环境的影响并不相同，在复杂且不受控制的环境中评估PICU患儿睡眠非常困难。对危重患者睡眠的评估依赖于主观评估和客观评估。主观评估主要是患者睡眠状态观察，采用睡眠行为观察工具(PSBOT)或护士调查问卷等。受语言表达的限制，成人ICU采用的自我报告法在PICU很难实施。客观评估包括PSG、脑电图、脑电双谱指数(bispectral index)和运动传感仪[6-19]。PSG是评估睡眠质量的黄金标准，是目前唯一可用以确认睡眠阶段的监测方法[5-20]。对PICU儿童的观察性研究表明，主观评估与客观评估结果常不相符[6]。通过观察评估判断为睡着的儿童，PSG评估为苏醒的占56.3%[21]。PICU患儿可能在白天的任何时间发生睡眠，要了解重症患儿的睡眠过程，需要进行24 h以上的连续记录。PSG价格昂贵，操作繁琐，并且不适合在PICU长时间监测。脑电图要求专业的工作人员判读结果。脑电双谱指数监测无法区分正常睡眠和服用镇静剂的状态[5]。与PSG相比，运动传感仪对患者的TST和睡眠效率存在过高估计[6-22]，瘫痪、肢体被约束等导致的活动减少，使这两种方法对ICU重症患者评价结果存在差异。目前，PICU设置中可用的客观评估工具数量有限。
5 改善睡眠的措施 有助于改善PICU患儿睡眠-觉醒周期的方法包括非药物性措施，例如耳塞，噪音减少方案，照明优化等；药物治疗如褪黑素也可能有效[6]。尚无一项研究能充分证实某项措施的有效性，对PICU睡眠管理需要多元化干预方案。 5.1 非药物性措施 预防睡眠中断是改善PICU患儿睡眠的基础。应实施综合的环境管理促进睡眠，包括减少夜间噪音和光暴露，建立接近生理状态的睡眠-醒觉周期；集中护理与治疗，减少对患儿的刺激，避免睡眠碎片化；在安全的前提下尽量减少肢体约束；条件许可时鼓励患儿父母参与护理、在PICU环境中放置患儿熟悉的物品减少恐惧等；注意规避或尽量减少使用对睡眠阶段、睡眠昼夜节律有影响的药物，并反复评估其必要性，如苯二氮卓类药物、阿片类药物、类固醇、β受体阻滞剂、多巴胺和去甲肾上腺素等。危重患儿治疗中使用的许多镇静药物，长时间应用后突然停药会导致戒断状态，表现为高度警觉和失眠，因此除非有充分的理由，PICU患儿镇痛镇静药物最好在几天内逐步减停。对于机械通气患儿，为其设置最合适的通气模式可能是改善睡眠质量的方法之一。2018年PADIS指南推荐成人机械通气患者夜间采用AC模式而非PSV通气以改善睡眠，目前尚缺乏儿科研究数据。 5.2 药物治疗 在儿科患者中用于促进睡眠的药物是褪黑素[5]。褪黑素已被推荐用于患有神经发育障碍(包括自闭症)儿童的睡眠，而且发现即使长期服用也没有严重不良反应[23]。健康成人受试者在模拟ICU环境中加用耳塞和眼罩后觉醒较少，睡眠发作潜伏期较短；加用褪黑素的TST和快速眼动较长；与加用耳塞和眼罩相比，加用褪黑素的人群觉醒更少，平均最大血清褪黑素浓度显著增高，提示褪黑素、耳塞和眼罩均可改善感知的睡眠质量和焦虑水平(P<0.001)，褪黑素可使患者感知睡眠质量效果更好[9]。小儿重症疾病中使用外源性褪黑素的研究尚未完成，仍不清楚应用褪黑素是否会产生有意义和(或)积极的结果。
6 小结
睡眠障碍是PICU患儿中常见的问题，与患儿疾病康复以及远期神经心理障碍相关。目前尚缺乏适用于重症儿童客观、经济、高效的睡眠测量方法。用于促进睡眠和减少谵妄的非药物干预措施具有低风险、低成本和潜在收益，应常规用于PICU患儿日常管理中。虽然理论上褪黑素对改善睡眠有效，但在PICU患儿中仍需明确用药时机、剂量和疗程。目前有关PICU患儿睡眠障碍的研究落后于成人，但已逐渐被临床医生所重视。
参考文献（略）
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