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摘要 镇痛和镇静治疗是重症患儿综合治疗的重要组成部分。2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定了'儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）'，该共识的推出极大提高了我国儿童重症领域镇痛和镇静治疗技术的发展。2018年3个学术组织对2013年版共识进行更新修订，旨在进一步规范我国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗技术的实施。 2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定了'儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）'[1]，该共识的推出极大提高了我国儿童镇痛和镇静治疗技术的发展。时隔5年镇痛和镇静理念又有了新的发展，新的镇痛、镇静药物也不断推出，基于此，3个学术组织对2013年版镇痛和镇静治疗专家共识进行了更新修订。此次修订参考文献检索范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库（中国知网、万方医学网、维普中文科技期刊数据库），检索日期从1970年1月1日截至2018年3月31日。 成人的镇痛和镇静已经有较多的临床经验及相关指南作为参考[2,3,4]，但儿科领域并没有太多相似的重症镇痛和镇静指南作为临床诊疗依据，既往共识推荐治疗方案仍缺乏高质量临床证据支持[5,6,7,8,9]，本共识推荐的临床诊疗方案仅适用于儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）的镇痛和镇静，并未包括新生儿重症监护病房的镇痛和镇静，也不能完全替代临床医生的决定。 PICU患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：（1）创伤、手术、缺氧和感染等引发应激反应，频繁的检查和有创性诊疗操作；（2）PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现，噪音和持续照明扰乱饮食、睡眠及生物钟；（3）各种插管和长期卧床；（4）对疾病预后的担心和对死亡的恐惧。因而PICU患儿的疼痛、焦虑、恐惧较普通病房患儿更严重。疼痛的近期不良反应包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期不良反应包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响。同时，儿童疼痛也会给家庭和社会带来负面影响。 镇痛和镇静治疗是指应用药物和非药物手段消除患儿疼痛、减轻焦虑和躁动、催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。使用镇痛和镇静治疗以保持患儿安全和舒适是PICU治疗的最基本环节之一[5,6,7,8,9,10,11]。 重症患儿镇痛和镇静治疗的主要目的和意义为：（1）使身体不适和疼痛最小化，尽量消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）控制焦虑，使心理性创伤最小化。帮助和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿对治疗期间病痛的记忆。（3）控制行为和（或）运动使各种医学操作安全完成。减轻或消除患儿焦虑、躁动甚至谵妄，防止患儿的无意识行为，保护患儿的生命安全。（4）降低患儿的代谢速率，减少其氧消耗和氧需求，并减轻各器官的代谢负担，起到器官保护作用。（5）减轻患儿家长的焦虑，增加医患合作。因此，对患儿实施镇痛和镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识[5,6,7,8,9,10,11]。 1．疼痛： 疼痛是与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验。儿童和成人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛，如不同原发疾病引起的伤痛、频繁的各种有创操作和监测、长时间卧床制动、气管插管等。儿童的疼痛如未被处理，可导致较成人更多的不良后果，如能量消耗过多、激素分泌异常、睡眠觉醒周期紊乱等，甚至对患儿以后神经发育及情感行为产生不良影响。因此，难以缓解的疼痛对于儿童生理和心理是双重打击。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物和非药物治疗措施。 2．焦虑： 焦虑是一种强烈的忧虑和恐惧状态。尽管采用多种非药物措施，如适合儿童的环境、音乐、卡通动画和视频等，在PICU内仍有许多患儿存在焦虑，需要结合镇静药物治疗。对恐惧和诊疗时不合作的焦虑患儿应在去除可逆性诱因和充分镇痛的基础上开始镇静治疗，使用镇静剂能有效减少患儿的焦虑，并为诊疗创造良好的条件。 3．躁动： 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动是患儿无意识自我拔管的最危险因素，甚至危及生命。此外儿童常因躁动不能配合诊断检查和治疗，也需要采用镇痛和镇静治疗。 4．谵妄： 儿童谵妄可表现为意识障碍和认知功能的改变，但由于语言表达能力的限制，临床上对儿童谵妄的识别较成人困难，此外长期接受镇痛和镇静治疗的患儿停药后可能诱发谵妄[12,13]。 5．睡眠障碍： 儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到，但睡眠被干扰在PICU却极为常见，如持续照明刺激、各种噪音、医源性刺激等。因此为改善患儿睡眠障碍，也有必要使用镇痛和镇静药物。 6．器官功能保护： 器官功能衰竭是PICU患儿死亡的主要原因，因此可以根据患儿器官储备功能水平决定镇痛和镇静目标。在器官功能'不稳定期'实施深度镇痛和镇静策略，目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损伤的氧输送状态，从而实现器官保护，如严重人机对抗、儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatric acute respiratory distress syndrome，pARDS）、严重颅脑损伤和颅内压增高、癫痫持续状态、需要使用神经肌肉阻滞剂前。在器官功能'相对稳定期'实施浅镇痛和镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，促进器官功能恢复[14,15,16]。 对PICU患儿疼痛及意识状态的评估是镇痛、镇静治疗中的首要工作。与成人相比，儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故儿童镇痛、镇静的评估难度更大[5,6,7,8,9]。尚无适用于所有年龄段患儿的评估系统。 （一）疼痛评估 疼痛的评估方法包括自我描述、生理学评估和行为学评估。后两者适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或有生理缺陷的儿童。应根据患儿的年龄和生理状态选择最合适的评估量表。 1．自我描述： （1）数字疼痛分级评分法（numeric rating scale, NRS），由0~10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字0代表不痛，5为疼痛但可忍受，10为疼痛难忍。适用于8岁以上能正常交流的学龄期患儿[17]。 （2）视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS），该方法与数字疼痛分级评分法类似，在纸上划一条10 cm直线，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，数字0代表不痛，10为疼痛难忍。适用于8岁以上能正常交流的学龄期患儿。 2．行为和生理学评估： 根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，适用于无法交流的3岁以下儿童。主要包括CRIES（crying, requires increased O2 administration，increased vital signs, expression, sleepless）评分法、FLACC（face, legs, activity, cry, consolability）评分法、脸谱疼痛评分法（faces pain scale，FPS）、东安大略儿童医院评分法（children′s hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS）和客观疼痛评分法（objective pain scale，OPS）等。 （1）CRIES评分法（表1），适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。>3分应进行镇痛治疗[18]。
（2）FLACC评分法（表2），适用于2月龄~7岁患儿术后疼痛评估，共有5项指标，0分为无痛，10分为最痛[19]。
（3）FPS评分法（图1），在标尺刻度旁标有不同程度的微笑、皱眉、哭泣等脸谱示意图，根据患儿面部表情与疼痛表情图谱比较后进行评估，该方法适用于婴幼儿[20]。
图1 重症监护病房患儿疼痛评估的脸谱疼痛评分法 （4）其他，如CHEOPS评分适用于1~7岁患儿，共有6项指标，4分为无痛，13分为最痛。OPS评分适用于8月龄~13岁患儿，共有5项指标，分值≥6分需镇痛治疗。 （二）镇静评估 为避免因过度镇静或镇静不足而导致相关并发症，应根据每例患儿的病情制定其对应的理想镇静水平，并做定期再评估。常用的主观评估有：舒适度评分、Ramsay评分、镇静-躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）、Richmond镇静程度评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）；客观评估有脑电双频指数（bispectral index，BIS）[21,22]。 1．舒适度评分法： 由8个变量组成（表3），每个变量1~5分，共40分，8~16分为深镇静，17~26分为最佳镇静，27~40分为镇静不足，该评分对各年龄段患儿均适用[22]，但相对复杂更为费时。
2．Ramsay评分法： 简单实用，Ramsay评分2~4分是多数危重儿理想的临床镇静终点（表4）。人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay评分可达3~5分[23]。
3．BIS： 是一种数字化脑电图监测方法，近年也被证明可用于PICU患儿。BIS用0~100分来表示不同的脑电活动度，100分表示患儿完全清醒，<40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想镇静水平为65~85分。客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后。 在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，实行以镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目标[5,6,7,8,9]。任何不适的环境及生理因素均应及时处理，注意照明、噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响[24]。强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀[3,24,25]。理想的镇痛和镇静应该是建立在对患儿进行全面和动态评估的基础上，以目标指导、与疾病种类以及疾病所处的不同阶段相适应的精准化镇痛和镇静。成人精准化镇痛和镇静已经以呼吸、循环、中枢神经系统功能相关的指标决定镇痛和镇静目标[2,3,4]，但儿童精准化镇痛和镇静尚停留在理念的发展中，目前仍无具体评价指标。 |
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