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2018年美国重症医学会(SCCM)发布了新版的《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍管理指南》[1](以下简称PADIS指南)，同时提出了以患者为中心的舒适化(eCASH)镇静治疗原则[2]，2018年中华医学会重症医学分会更新修订并发布了《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》(第二版)[3]，2019年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会也更新修订并发表《中国儿童重症加强治疗病房患儿镇痛镇静治疗专家共识(2018版)》[4]。在这些新的指南中，一些新的理念逐渐行成，本文围绕这些新的指南做一总结，以供同道参考。 1 镇痛 镇痛是最受重视的部分，所有指南突出了镇痛治疗的重要性，强调镇痛治疗是镇静治疗的基础。在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，实行镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目标[1,3,4]。新指南强调了疼痛的预防，对一些可能引起疼痛的操作宜预防性镇痛，镇痛治疗前后应动态连续评估疼痛的程度及其变化，调整镇痛治疗。儿童2018版新共识增加了镇痛药瑞芬太尼(remifentanil)在PICU的应用推荐[4]。 2 镇静 新版指南没有盲目强调'浅镇静'问题，提出了目标指导的镇静，建议根据患儿特点及其器官功能状态个体化选择镇静目标，并根据所评估的镇静状态随时调整镇静深度，即'动态评估，动态调整'[1,3]。 理想的镇痛镇静应该是建立在对患儿进行全面和动态评估的基础上，以目标指导、与疾病种类以及疾病所处的不同阶段相适应的精准化镇痛镇静。成人精准化镇痛镇静已经以呼吸、循环、中枢神经系统功能相关的指标决定镇痛镇静目标，但儿童精准化镇痛镇静尚停留在理念的发展中，目前仍无具体评价指标[4]。儿童2018版新共识增加了镇静药右美托咪定(dexmedetomidine)在PICU的应用推荐[4]。 3 镇痛镇静与器官功能保护 新指南强调了需要动态、连续评估器官功能与储备功能。实施镇痛镇静治疗前后均应常规评估患者器官功能状态和器官储备能力，强调镇痛镇静的目的不再是简单让患儿舒适和安全，它已进入器官功能保护的新时代，因此可以根据患儿器官储备功能水平决定镇痛镇静目标[1,3,4]。新指南对危重患儿不同疾病状态下的镇痛镇静策略做了更具体的推荐，即在器官功能'不稳定期'实施深度镇痛镇静策略，目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护；在器官功能'相对稳定期'实施浅镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，促进器官功能恢复[1,2,3]。新指南特别强调对于重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)早期患者，必须在充分深度镇痛镇静基础上，才可应用肌松药物[1,3,4]。 4 早期舒适镇痛、最小化镇静和人文关怀
新指南提出采用早期充分镇痛以最小化镇静药物剂量，并辅以尽可能最大化的人文关怀而使PICU患儿达到最优化的舒适度。强调实行镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目标。强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀[2]，特别应注意照明、环境噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响。PADIS指南在之前疼痛(P)、躁动(A)、谵妄(D)的基础上，增加了减少制动(I)和睡眠(S)两项，睡眠在PADIS指南是仅次于疼痛的重要阐述部分，新指南均指出ICU中患者的睡眠易受到损伤，强调了改善ICU患者睡眠的重要性。强调了改善ICU患者的留治环境(灯光、噪音、监测治疗操作等)以改善患者睡眠。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期[1,4]。 |
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