糖尿病患者手术，术前血糖要怎么控制？

近年来，糖尿病患病人数越来越多，当其因为其他疾病需要手术治疗时，围手术期的血糖控制常常让人头疼。

例如，人工关节感染（PJI）是关节置换术后的破坏性并发症之一，增加了患者的经济负担及痛苦，导致感染的因素很多；包括可控的、不可控的危险因素。Berbari EF 发表在 Clin. Infect. Dis. 的一项研究中发现：糖尿病使 PJI 风险增加 2.2 倍。

笔者就现在存在较大争议的围术期血糖控制在预防其感染中的应用进行讨论。目前对于血红蛋白 A1c（HbA1C）监测 90 天血糖控制水平的有效性存在质疑。因此，有效的血糖控制至关重要。

需要进行干预的因素：

•  HbA1C 临界值 （6.5，7.0，8.0）
  

• 血清果糖胺临界值（> 292µmol / L）

• 围手术期血糖测量（> 150-200 mg / dl）

存在的争议：

改善围手术期血糖控制确实可以改善术后效果（Namba RS，Berbari EF 相关研究表明并非所有研究都证实了糖尿病与 PJI 之间有着明确的联系）。

• 患者 HbA1C 难以达到低于 7.0 的低临界值。

• 血红蛋白 A1C 的相关性可能不如血糖控制的其他指标强。

总结各大指南、教科书对 HbA1C、果糖胺、血糖的相关描述。

血糖

• 2019 版《中国手术部位感染预防指南》，患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1～8.3 mmol/L（110-150 mg/dL）

• 2017  版《中国住院患者血糖管理专家共识》血糖水平的评估：血糖的监测：术前常规监测空腹血糖，必要时监测餐后、随机血糖

• 美国 CDC 手术部位感染预防指南（2017 版）对血糖的控制：＜200 mg/dL（11.1 mmol/l）

• 美国糖尿病和内分泌学会: 餐前血糖在 90～130 mg/dL（5～7.2 mmol/L），餐后血糖低于 180 mg/dL（10 mmol/L）。

HbA1C

HbA1C 可以反映测定前 6～8 周患者的平均血糖水平。参考值：4%～6%。

美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗中血糖控制标准＜6.67 mmol/L（120 mg/dl），HbA1C＜7%；糖尿病控制不良的定义为 HbA1c ≥ 8%

• 无糖尿病病史的患者，HbA1C ≥ 6.5%，患者入院前已存在高糖状态，出现围手术期血糖异常的风险高。

• 有糖尿病病史的患者，若 HbA1C ≤ 7% 提示近三个月血糖控制较好，出现围手术期血糖异常的风险低。

• 心脏和骨科手术患者建议术前 HbA1C 水平应低于 8%--2018 年《APSIC 外科手术部位感染预防指南》

果糖胺

又名：糖化血清蛋白。

NBT 法＜285μmol/l，可以反映患者检测 2～3 周前的平均血糖控制水平。

患者血清白蛋白＜30 g/l 或尿中蛋白质浓度＞1 g/l 时检测结果不可靠。

总结

• 术前常规监测空腹血糖

• 术前降血糖，一般用胰岛素

• 避免短期快速将血糖降至正常水平，低血糖更可怕

• 禁止对患肢有活动性溃疡的糖尿病病人手术

• 围手术期血清葡萄糖、果糖胺水平等被认为是围手术期血糖控制的更为敏感的措施，并且在高危患者的术前筛查中显示出了更大的优势，有条件的可以进行 HbA1C 监测

• 当血糖 ≥ 16.7 mmol/L 时, 注意监测血酮或尿酮、血气、血乳酸等。

参考文献：

[1]Namba RS, Inacio MC, Paxton EW. 2012. Risk factors associated with  surgical site infection in 30,491 primary total hip replacements. J. Bone Joint Surg. Br. 94:1330 –1338. http://dx./10.1302/0301-620X .94B10.29184.

[2] Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Steckelberg JM, Ilstrup DM, Harmsen WS, Osmon DR. 1998. Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin. Infect.Dis.27:1247–1254. http://dx./10.1086/514991.

[3] Cancienne JM, Werner BC, Browne JA. 2017. Is there an association between hemoglobin A1c and deep postoperative infection after TKA? Clin Orthop Relat Res 475(6): 1642-1649.

[4]Shohat N, Muhsen K, Gilat R et al. 2018. Inadequate glycemic control is associated with increased surgical site infection in total joint arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. J Arthroplasty 33(7): 2312-2321.

[5] Tarabichi M, Shohat N, Kheir MM et al. 2017. Determining the threshold for HbA1c as a predictor for adverse outcomes after total joint arthroplasty: A multicenter, retrospective study. J Arthroplasty 32(9S): S263-S267.

[6] Chrastil J, Anderson MB, Stevens V et al. 2015. Is hemoglobin A1c or perioperative hyperglycemia predictive of periprosthetic joint infection or death following primary total joint arthroplasty? J Arthroplasty 30(7): 1197-1202.

[7]Shohat N, Tarabichi M, Tan TL et al. 2019. Fructosamine is a better glycaemic marker compared with glycated haemoglobin (HbA1c) in predicting adverse outcomes following total knee arthroplasty: a prospective multicentre study. Bone Joint J 101-B(7_Supple_C): 3-9.

编辑 | 静姝