【讲座】围术期血糖监测评价及护理要点

jabaowang 2022-12-30 发布于北京

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文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 1005-1010

作者：刘玮楠高艳红

单位：中国医学科学院　北京协和医院基本外科　解放军总医院第三医学中心普外科

摘要

随着医院诊疗模式的变革，以系统疾病为中心的多学科融合模式将成为未来疾病诊疗的一种重要模式。围术期的血糖管理急需打破单一或松散的协作医疗模式，需要外科、内分泌科、营养科等多学科的融合管理模式。该文根据国内外相关指南和研究进展，重点阐述了围术期血糖管理团队的建立和围术期血糖监测方案（包括血糖监测方法、血糖控制目标、血糖监测频率），同时简要介绍了新兴血糖监测技术和监测指标在围术期血糖监测中的研究进展。并在此基础上，探讨了围术期血糖监测目前面临的挑战和未来的发展方向，以期为进一步改进和完善围术期血糖监测提供参考和借鉴。

国际糖尿病联合会的最新研究表明，2021年全球20至79岁人群中的糖尿病患病率约为10.5%（5.366亿人），估计到2045年将上升至12.2%（7.832亿人）^［^1］。糖尿病的日益流行使得这部分患者对围术期护理等住院服务的需求日益增长。此外，手术和疾病应激也会造成非糖尿病患者在围术期出现应激性高血糖，并可能在术后持续数天或数周^［^2］。据估计，20%~40%的非心脏病患者、35%的血管疾病患者和80%的心脏手术患者在围术期会出现高血糖。围术期高血糖容易导致机体代谢和器官功能紊乱，加重器官损伤，诱发多种并发症，增加术后感染甚至死亡风险，延长住院时间^［^3, 4］。此外，低血糖的发生也是心血管疾病和死亡的危险因素^［^5］。因此，围术期血糖监测至关重要。准确、快速、切实可行的血糖监测方案是围术期血糖管理的重要前提。我们主要总结目前围术期血糖监测的相关研究进展，并探讨围术期血糖监测面临的挑战和未来的发展方向。

一、围术期血糖管理团队的建立

《成人围手术期血糖监测专家共识》建议，应建立多学科围术期血糖管理团队，其中至少包括内分泌科的医师及护士、手术所在科室的医师及护士、手术室的护士和营养师等^［^6］。由多学科的专家围绕某一患者进行讨论，在综合各学科意见的基础上，为患者制定出最佳的治疗方案。这种多学科综合治疗的模式以患者为中心，能够实现个体化的血糖管理。临床工作中尤其需要重视外科及手术室医师和护士、内分泌科医师和专科护士、营养师的参与协作。

1.外科及手术室医师和护士：手术科室是围术期血糖管理的核心阵地，外科及手术室医师和护士应及时发现患者血糖变化并作相应处理，必要时请内分泌科会诊，调整降糖方案和血糖监测方案。

2.内分泌医师：为患者制定个性化的血糖监测方案，其他科室医护人员执行并做好后续管理。

3.专科护士：指南建议医院应组建一支糖尿病专科护士团队，充分参与到糖尿病住院患者围术期的血糖监测和管理中^［^7, 8］。国外一项针对心外科手术患者实施的以“糖尿病护理专家——病房护士”为主导的围术期血糖管理质量改进项目中，规范了护士主导的围术期血糖监测，护士能够及时发现患者的高血糖并给予胰岛素治疗，改善了围术期的血糖管理^［^9］。国内研究不断探索护士独立处方或协作处方权在住院患者血糖监测和管理中的应用，致力于制定围术期血糖监测的护理路径，建立以护士为主导的多学科团队管理规范^［^10, 11］。2019年，中华护理学会糖尿病护理专业委员会制定了《住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方共识》，建议在医院跨学科血糖控制委员会的审核和监管下，医师和护士就血糖监测处方内容达成协议后，由护士在处方授权的范围内直接实施^［^12］。这为护士参与血糖监测提供了一定的依据。

4.营养师：高血糖是围术期营养不良和不良临床结局的危险因素。应定期监测围术期高血糖患者的营养指标并进行营养评估。建议使用2002年营养风险筛查表进行术前评估，尤其是对于有其他高营养风险因素（如胃旁路手术）的患者可重点进行筛查。营养风险高的患者应在营养师的指导下使用适合糖尿病患者的肠内营养制剂。接受持续肠内营养或静脉营养支持的糖尿病患者可使用变速静脉胰岛素输注或持续皮下胰岛素输注进行血糖管理^［^7］。接受部分肠内营养的患者应皮下注射短效、速效胰岛素。术后使用肠内肠外营养液时，应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病专用型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注^［^13］。

综上，围术期血糖监测需要重视跨科室、跨学科的合作，并要认识到护士在团队中的重要价值，以促进围术期血糖监测的科学、规范和及时。目前我国在这方面尚处在起步阶段，除了制定具体的围术期血糖监测循证实践方案外，还需要一种自上而下的变革和持续的质量改进，完善相关授权协议和人员培训，各级医疗机构也需要根据自己的医疗资源现状在实践中探索适合自己的路径。

二、围术期血糖监测方案的规范及实践

现有的围术期血糖监测方案基本包括血糖监测方法、血糖控制目标、血糖监测频率等要点。随着降糖药物种类和剂型的日益增多，患者围术期血糖管理也更加强调精细化。近年来，国际主流观点已不再是给出统一、固化的血糖监测“标准方案”^［^14］，故围术期应强调根据手术类型、手术时长、营养摄取方式、用药方案、患者的依从性和监测技术的可及性等方面，给予个性化的干预。总体原则是对于糖尿病或术前存在血糖异常的患者，围术期应进行严密的血糖监测，在控制高血糖的同时，尽量避免低血糖和血糖水平的大幅度波动^［^6］。

（一）围术期血糖监测方法

1.血糖水平检测：毛细血管末梢采血、静脉采血、动/静脉血气分析是围术期血糖监测的主要方法。快速血糖检测仪检测毛细血管血糖（capillary blood glucose，CBG）是围术期血糖监测的主要手段，也是指南推荐的首选监测方法^［^8］。由于CBG水平会受到某些临床因素的影响，指南建议对血流动力学不稳定（低血压、休克、低组织灌注）、水肿、贫血以及高脂血症、高尿酸血症、高胆红素血症等代谢异常的情况，需要采取静脉血/动脉血气监测血糖水平^［^6，14］。

2.糖化血红蛋白水平检测：在围术期血糖监测中，糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）主要应用于术前评估。术前较高的HbA_1c水平可以预测术后较高的血糖水平，并且高水平HbA_1c是发生术后感染的独立风险因素^［^15］。术前HbA_1c水平升高会增加术后肾衰、心梗的风险，延长患者住院时间^［^16］。通过对择期手术的患者术前HbA_1c筛查，发现既往未确诊糖尿病的患者中有超过54%的患者符合前驱糖尿病（HbA_1c为5.7%~6.4%）或糖尿病（HbA_1c≥6.5%）的诊断标准^［^17］。对于没有定期接受体检的患者来说，术前HbA_1c检测可能是筛查糖尿病风险的有效途径^［^18］。因此，术前HbA_1c检测可以用于：（1）评估糖尿病患者术前血糖控制的平均水平；（2）预测患者术后不良结局；（3）识别术前未被诊断的前驱糖尿病和糖尿病患者。指南建议，对于择期手术的患者，如果存在以下任意一种情况：确诊为糖尿病；存在糖尿病风险因素（年龄>45岁、糖尿病家族史、体重指数>25 kg/m²等）并伴有高血压、高血脂、心血管疾病等合并症；术前血糖水平异常（CBG>7.8 mmol/L），则要求术前3个月内进行一次HbA_1c水平评估。对于HbA_1c水平高的患者，建议在术前进一步优化糖尿病管理；在围术期密切关注患者的血糖水平，加强血糖监测^［^{8，18, 19, 20, 21］}。

目前对于HbA_1c高水平的定义尚无统一标准。英国国家医疗服务体系和围术期护理中心的指南均建议在条件允许的情况下，患者术前HbA_1c水平应控制在8.5%以下^［^8，21］。法国糖尿病研究协会建议术前HbA_1c水平应控制在6%~8%之间；HbA_1c>9%说明患者血糖控制不佳，HbA_1c<5%说明患者有发生严重低血糖的风险，均建议推迟择期手术^［^20］。我国指南推荐如果术前HbA_1c水平>9%，在可能的情况下可以推迟手术^［^7］。综上所述，血糖值和HbA_1c水平是目前围术期血糖监测主要关注的指标。HbA_1c水平升高可以反映术前血糖控制不佳，预测围术期高血糖和术后不良结局，但是这一结论如何指导临床实践还存在争议。近年来一些新兴的血糖监测技术和监测指标不断涌现，为围术期血糖监测提供了新的思路。

3.新兴血糖监测技术——持续葡萄糖监测：持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）是指通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势和特点。因此，CGM可成为传统血糖监测方法的一种有效补充^［^22］。CGM包括回顾性CGM系统、实时CGM系统以及扫描式CGM系统。扫描式CGM不需要指血校准，免去了频繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖监测的依从性，其只需要扫描就可以获知即时葡萄糖值并提供14 d的动态葡萄糖图谱，使这一技术进一步受到关注^［^23］。

近年来，CGM在手术治疗的住院患者中的循证研究也在不断累积。现有研究发现，对于接受一般择期手术的糖尿病患者而言，与传统的床旁血糖监测相比，在血糖管理效果上，根据扫描式CGM监测结果进行血糖管理能够缩短血糖达标时间、术前准备时间和住院时间，减少围术期胰岛素用量^［^24, 25］；在住院费用上，虽然CGM系统设备成本高于传统监测，但是由于患者胰岛素用量更低、住院时间更短，因此并未增加患者总治疗费用，同时使用CGM进行血糖监测还提高了患者满意度，帮助糖尿病患者顺利度过围术期^［^25］。国内也有指南和共识对CGM技术在围术期的应用作出推荐，《成人围手术期血糖监测专家共识》和《中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版）》中均提到，CGM可以用于血流动力学稳定的围术期糖尿病患者，尤其是对于接受胰岛素治疗的患者，可帮助患者更好地进行血糖监测和管理^［^6，22］。CGM应用于围术期患者血糖监测还有诸多问题亟待解决。手术科室尤其是重症患者的病情相对复杂，CGM结果的准确性可能会受到各种临床因素的干扰，如低氧血症、组织灌注不良、监测部位皮肤感染或水肿、某些药物治疗（抗坏血酸、血管活性药、甘露醇等）、磁共振检查、CT检查等^［^26, 27］。因此，判断患者血流动力学稳定及避免药物的干扰是围术期应用CGM技术的重要前提。此外，传感器是否正确佩戴、读数时间、患者依从性都会影响监测结果，非内分泌专科医师对CGM结果解读和应用普遍不熟悉，故对于临床医师及护士的教育和培训、规范CGM临床应用流程及操作非常重要^［^27, 28］。

《高血糖患者围手术期血糖护理工作指引》指出，临床应密切关注患者在围术期的血糖变化，进行个体化管理，保障患者安全^［^11］。CGM技术在围术期患者的血糖监测中有广阔的应用前景。相对于传统的床旁血糖监测方法，CGM拥有显而易见的优势，但是国内相关的研究仍相对有限，尤其是新技术应用于不同类型手术的围术期血糖管理，仍需要更多的临床验证、经验积累及探索。

4.新兴监测指标：近年来，新的血糖监测指标开始应用于糖尿病血糖监测，如果糖胺（fructosamine，FA）、糖化白蛋白（glycosylated albumin，GA）和1，5脱水葡萄糖醇（1，5- anhydroglucitol，1，5-AG）等。与HbA_1c相比，这些指标对短期内血糖水平的变化更为敏感，如FA和GA可以反映近2~3周的血糖平均水平，1，5-AG可以反映近1~2周的血糖平均水平^［^14］。这一特点使得FA、GA和1，5-AG能更好地反映围术期患者术前短期内的血糖水平，也能对术前血糖控制效果给出更快的反馈。除了能够监测血糖水平，在全关节置换术患者中开展的研究还表明，与HbA_1c相比，术前FA水平在预测全关节置换术术后不良结局，尤其是术后感染方面更具有优势^［^29, 30］。还有研究证实FA、GA和1，5-AG还与T2DM及其并发症（如心血管疾病和死亡率）的风险密切相关^［^31］。这均提示了FA在术前血糖筛查和监测中的潜在应用价值。此外，新兴的血糖监测指标还具有以下优势：测量更加简单、经济；FA和1，5-AG可经由唾液实现无创测量等^［^31］。但是目前这些指标在围术期血糖监测领域的相关研究较少，也尚未有标准化的检测方法和公认的正常值参考范围。尽管FA、GA和1，5-AG等指标在某些方面比HbA_1c体现出更多的潜在优势，但是还无法取代HbA_1c。

根据血糖监测的目的和患者的个性化特征对不同的指标进行选择和组合或许是更为明智的策略。未来需要更多的前瞻性队列研究，验证新兴血糖监测指标在围术期血糖监测中的应用价值，以及如何作为传统血糖监测指标的补充，构建更完善的围术期患者血糖监测体系。

（二）围术期血糖控制目标

尽管文献中对于围术期理想的血糖水平始终未达成一致，但是基于现有的临床证据，建议将围术期血糖水平上限控制在10 mmol/L以下，并维持血糖水平的稳定。严格和积极的血糖控制并没有显示出对临床结局的有益影响，反而增加了围术期低血糖的风险，尤其是对于危重症患者^［^{32, 33, 34］}。基于此，指南中推荐了理想的血糖目标范围，同时，也给出了更为宽松的标准（表1）。

我国专家共识中对围术期血糖控制目标根据患者的手术类型给出了更为具体的建议，该共识提到，普通手术血糖目标范围可适当放宽：空腹血糖或餐前血糖为8~10 mmol/L，餐后2 h血糖或不能进食时随机血糖为8~12 mmol/L，短时间内血糖<15 mmol/L也可接受；精细手术如整形手术等对血糖控制要更为严格，空腹血糖或餐前血糖为4.4~6.0 mmol/L，餐后2 h血糖或随机血糖水平为6~8 mmol/L^［^6，12］。此外，对于高龄、严重合并症、频繁低血糖发作等特殊情况的患者，指南中建议血糖水平上限可以放宽至13.9 mmol/L^［^7］。

由此可见，随着实践经验的不断积累，指南在综合考虑临床预后和手术患者个体化特征等方面给出了更为可行的血糖控制目标。目前，对一般择期手术围术期血糖控制目标基本达成一致，但是对于特殊类型手术患者血糖目标的相关研究不足，指南中证据等级也较低。近年来，胰岛素强化治疗联合动态血糖监测开始应用于围术期患者，并显示出独特的优势，能够将患者围术期血糖控制在较低的水平，同时不增加低血糖的风险^［^37, 38］。

（三）围术期血糖监测频率

围术期血糖监测涵盖患者整个手术过程，包括术前、术中及术后，从患者因接受手术治疗入院开始，到出院整个住院期间。有专家建议将监测时间点提前到患者入院前，患者在门诊确定手术治疗后即开始血糖监测，为手术做好准备。对于入院新诊断糖尿病或者围术期出现应激性高血糖的患者，建议患者在出院后继续进行血糖监测或进一步就诊^［^13］。

对于糖尿病或血糖异常的患者，在术前或术后恢复正常饮食和常规降糖药物治疗方案后，建议根据患者的血糖控制情况、病情危重程度及治疗需要，监测频率为4~7次/d^［^6］。术前禁食期间每4~6小时监测1次血糖，术中至少每2小时监测1次血糖；术后每2~4小时监测1次血糖^［^7］。以下情况应该增加监测频率：接受胰岛素治疗（胰岛素静脉滴注或多次胰岛素皮下注射）、调整胰岛素剂量后、血糖水平不在目标范围内（尤其是血糖水平较低时）、血糖波动较大或病情不稳定的患者、危重症患者等^［^{7, 8，35］}。为了更好地进行术中血糖管理，指南建议患者在进入手术室后（最好在麻醉诱导前）应进行一次血糖检测，以评估患者的基线血糖水平^［^19，24］。此外有专家建议应在手术记录单上记录术中血糖监测结果，从而确保术中血糖监测的有效执行^［^36］。围术期血糖管理方案中注重重症医学科、手术室、麻醉恢复室之间的安全衔接，建议患者在离开病房、术后进入麻醉恢复室、离开麻醉恢复室、术后返回病房的交接时刻检测血糖水平并记录，以确保患者安全转运、交接^［^8，39］。

三、围术期血糖监测挑战及展望

1.以指南为指引，规范临床实践：尽管针对糖尿病患者围术期血糖监测的相关指南和专家共识已经发布并且不断更新，但是指南推荐和临床实践之间仍然存在差距。2019年英国调查发现，58%的患者没有术前3个月内HbA_1c水平的监测记录，47%的患者没有术中血糖监测记录，14%的患者没有麻醉恢复室的血糖监测记录^［^40］。国内调查发现在围术期禁食期间和术中的血糖监测频率低于指南推荐标准^［^41］。此外，一项对来自34个国家的435名麻醉师的在线调查发现，不同地区和工作年限的麻醉师对颅脑肿瘤手术患者围术期血糖管理在认知方面也存在较大的差异，包括对围术期高血糖的定义标准和血糖监测频率等问题^［^42］。在临床实践中，围术期血糖监测在个人、机构和地区之间存在高度的可变性。除了围术期血糖管理本身的复杂性之外，研究认为导致差异出现的原因还包括临床指南标准的不一致，以及医师经验和机构政策在围术期血糖管理临床实践中占有重要地位^［^42］。因此，就目前来看，统一临床实践标准、促进循证证据的临床转化、提高现有的医疗护理质量等质量改进工作可能对于改善糖尿病患者术后临床结局的意义更大。

2.以临床实践为蓝本，呼吁高质量研究证据：随着指南的更新和围术期血糖监测方案不断更新，术前HbA_1c的水平、围术期理想的血糖控制目标等方面仍有争议。指南中对于血糖监测建议存在不明确、不一致、推荐等级低等问题，此外，现有的指南多是针对接受一般择期手术的成人糖尿病患者，对于特殊人群（如新生儿、妊娠期女性、危重症患者等）以及特殊类型的手术（如急诊手术或心外科、整形外科手术等专科手术）的血糖监测方案还有很多空缺，无法有效指导临床实践。需要在围术期患者中继续开展高质量的随机对照试验和长期的随访，进一步完善围术期血糖监测有关标准。在新兴血糖监测技术方面同样如此。CGM技术发展迅速、优势明显，有望成为围术期患者血糖管理的一项重要工具，尤其是对于围术期血糖水平波动较大、血糖要求严格以及低血糖风险高的人群。但是目前国内尚需要更多的证据支持，需要设计良好、规模更大、多中心的临床研究来进一步验证CGM技术在围术期患者血糖监测的准确性、确定参考值范围，以及挖掘其临床价值。

综上，对围术期患者进行有效的血糖管理需要科学的血糖监测方案并采取适当的治疗措施。围术期要根据患者的血糖控制水平、血糖治疗方案以及手术具体情况等给予全疗程、连续性、个性化的血糖监测，但是在具体监测标准上还有待进一步统一，循证指南还需不断完善。此外，如何促进现有证据向临床实践的转化也是当下需要关注的重点问题。随着胰岛素治疗方案的不断改进，传统血糖监测手段的局限性逐渐凸显。近年来，血糖监测的新技术和新指标发展迅速，在围术期血糖监测以及不良手术结局预测上的优势已经初见端倪，具有广阔的应用前景，未来或将进一步改进围术期患者的血糖监测和管理。

选择题：

1.围术期血糖监测建议涵盖的周期包括以下哪一项？（）

A.建议在门诊确定手术治疗后即开始进行相应的血糖监测

B.包括术前、术中及术后

C.从患者因接受手术治疗入院开始到出院的整个住院期间

D.以上都是

2.围术期血糖异常导致的临床风险不包括以下哪一项？（）

A.加重器官损伤

B.诱发多种并发症

C.增加术后感染甚至死亡风险

D.减少住院时间

3.关于毛细血管血糖监测描述不正确的是？（）