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小板增多症（ET）属于骨髓增殖性肿瘤（MPN）范畴，是多能干细胞克隆性疾病。本病临床较少见，病因尚不明确。骨髓中巨核细胞系异常增生，幼稚巨核细胞增多，产生大量形态及功能异常的血小板并释放至循环血液中，导致血小板持续增多，同时伴有其他各系造血细胞轻度增生。该病起病缓慢，轻者除疲劳、乏力、头晕外，而无其他症状；80％患者有出血或血栓形成，其中胃肠道及鼻出血较常见，有时因手术后出血不止而被发现；20％患者可并发消化性溃疡；1/3患者有静脉或动脉血栓形成，多见于肢体，表现为手足发麻、紫绀、肿胀、趾溃疡及坏疽；静脉血栓有时发生在肝、脾、肾、肠系膜及门静脉；部分患者可并发无症状脾栓塞，导致脾萎缩；一般都有肝脾轻至中度肿大。本病多见于成年人，儿童罕见。我国平均发病年龄为41岁，国外为51岁，男女发病率无明显差异。约8%可发生骨髓纤维化，约10%转为急性白血病。 目前原发性血小板增多症的中医命名尚未统一。有学者认为该病应属于“血瘀”、“积证”、“血证”、“脉痹”等范畴。然而，“血瘀”是血液运行的一种状态；积证是指有形之邪积于腹部，形成固定不移的包块；“脉痹”出自《素问·痹论》，指以血脉症状为主的痹证，多因血虚、寒湿之邪留滞血脉所致。上述命名均未能概括本病的整体特征，只是体现了疾病的某一阶段或某一方面的病理状况。古代文献中把血液凝滞的状态称之为“血积”，如《金匮翼·积聚统论》：“血积，痛有定处，遇夜则甚，其脉芤涩。……跌仆努力者，多有此症。或忧怒伤其内，风寒袭于外，气逆血寒，凝结成积。”我们认为原发性血小板增多症为血液之病，以血运迟滞，积于脉道为主要病理基础，可以借用古代文献中的“血积”来进行概括，既能体现本病的病位特点，又能概括疾病的病理机制。 【病因病机】 本病病因包括内因和外因两个方面。内因与先天不足、七情内伤、久病体虚有关，外因与外感邪毒、烦劳过度等因素有关。上述因素可致脏腑功能失调，气机郁滞，气滞而血瘀。瘀血阻滞于肌肤，可见肌肤紫暗；瘀血不去，新血不生，日久可见气血两亏；气虚则血行无力，又会加重血瘀，形成恶性循环；久病伤肾，肾阴亏耗，则见腰膝酸软、自汗盗汗；瘀血阻滞经脉，结于胁下，可见癥瘕痞块；瘀血积于肺脏，宣发肃降失司，故见咳嗽不已、胸中满闷、喘息不得卧；积于心脉，经络不通，不通则痛，可见胸痛彻背、背痛彻胸；瘀血阻于脑络，可见头痛、头晕、中风不语、半身不遂、昏不识人。本病以血瘀为主，虚实夹杂。 【证候学特点】 本病临床表现轻重不一，早期可无明显不适，多数患者为常规体检或出现并发症时才发现本病。约2/3患者初次诊断时并无明显症状，故漏诊率高。若延误治疗，可出现各种变症，影响患者的生存质量，甚至危及生命。轻者可见头晕、乏力、胸闷、胸痛，偶有鼻衄、齿衄，重症患者可出现胁下痞块，伴有出血或血栓形成。疾病初期多为气滞血瘀，随病情的进展可出现癥瘕瘀血或气虚血瘀；总之，本病以血瘀为基础，可有气滞血瘀、癥瘕瘀血、气虚血瘀等不同证型。气滞血瘀者可见面色暗而无华，唇甲青紫，胸胁痞闷，头胀头昏等症；癥瘕瘀血者可见面色晦暗，胁下包块，胀痛不舒，食欲不振等症；气虚血瘀者可见面色晦暗无华，头晕乏力，少气懒言，肢体倦怠，肢体麻木，手足疼痛，口眼歪斜，半身不遂等症。 【辨证论治】 临证辨治以血瘀为中心，活血化瘀贯穿于本病治疗的始终，辨证运用行气化瘀、软坚散结、益气健脾等方法，急则治其标，缓则治其本，攻补兼施，标本同治。分型论治如下： 1.气滞血瘀证 主症：面色暗而无华，唇甲青紫，胸胁痞闷。 兼症：头胀头昏，颈项拘束不舒，呃逆嗳气，妇女可见闭经或痛经、经色紫暗并有血块。 舌脉象：舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩。 治则：行气化瘀，活血除积。 处方：血府逐瘀汤加减。 当归10g生地15g桃仁15g红花10g 枳壳10g赤芍15g郁金10g柴胡10g 甘草6g川芎15g地龙10g木香10g 加减：胸痛明显者加蒲黄、五灵脂行气止痛；食欲不振者加焦三仙、陈皮、白术以理气和胃；失眠不寐者加酸枣仁、夜交藤养心安神。 方药阐述：方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血祛瘀；柴胡、枳壳疏肝理气；郁金、木香、地龙疏肝解郁，活血通络；生地既可清热凉血除血分之郁热，也可益阴生津防理气药耗伤阴津；甘草调和诸药。全方行血分之瘀滞，解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀且能生新，共奏行气化瘀、活血除积之效。 中成药治疗： ①血府逐瘀片：4～6片/次，日3次，口服；或血府逐瘀口服液10ml/次，日3次，口服。 ②香丹注射液：10ml～20ml，日1次，静脉点滴。 ③血塞通（冻干粉）：200mg，日1次，静脉点滴。 2.癥瘕瘀血证 主症：面色晦暗，唇甲青紫，腹胀，胁下包块，局部或闷胀不痛，或隐痛、剧痛。 兼症：食欲不振，情绪低落或烦躁易怒。 舌脉象：舌质淡紫或有瘀点、瘀斑，脉沉涩或弦紧。 治则：软坚消癥，活血化积。 处方：桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。 桃仁12g红花10g当归10g川芎10g 白芍15g丹参15g鳖甲15g先煎生牡蛎30g 柴胡12g莪术10g三棱10g甘草10g 加减：腹部胀满明显者加厚朴、莱菔子、枳壳以行气除满；腹痛较甚者加元胡、川楝子以疏肝理气止痛；食后胃脘不适者加鸡内金、焦三仙以助消食化积；乏力明显者加人参、山药、黄芪以益气扶正。 方药阐述：方中桃仁、红花、当归、川芎、丹参活血通络，消瘀化积；鳖甲、生牡蛎软坚散结，消癖除癥；三棱、莪术破血散瘀；柴胡、白芍舒肝气、养肝阴，解肝经之郁；甘草调和诸药。 中成药治疗： ①肝脾肿大疼痛明显者用西黄丸或如意金黄散：适量，醋调外敷，日1次。 ②大黄蛰虫丸：1丸/次，日3次，口服。 3.气虚血瘀证 主症：面色晦暗无华，头晕乏力，少气懒言，肢体倦怠。 兼症：肢体麻木，手足疼痛，爪甲青紫，口眼歪斜，半身不遂。 舌脉象：舌质淡暗，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉或沉细涩。 治则：益气健脾，活血通络。 处方：补阳还五汤加减。 黄芪30g当归12g赤芍12g地龙6g 川芎12g桃仁9g红花9g茯苓15g 山药20g桂枝12g全蝎6g甘草9g 加减：大便数日不行者加火麻仁、熟地黄、阿胶以滋阴养血，润肠通便；肌衄、鼻衄者加三七粉、蒲黄炭、白茅根以止血。 方药阐述：方中重用黄芪大补脾胃之气，益气以活血；当归活血化瘀且不伤血；川芎、桃仁、赤芍、红花助当归活血祛瘀；地龙、全蝎通经活络；山药、茯苓补气健脾；桂枝温通阳气；甘草调和诸药；全方补气健脾，治疗气虚之本，与活血药物相配，则气旺血行，活血而不伤正，共奏益气健脾、活血通络之功。 中成药治疗： 黄芪注射液：40ml，日1次，静脉滴注；联合丹参冻干粉：0.4g，日1次，静脉滴注。 【并发症】 反复的血栓形成及出血是本病较常见的并发症。血栓的发生常见于老年患者，动脉血栓较为常见，多见于脑动脉栓塞，导致患者出现脑缺血发作、头昏、头痛、记忆力减退、失眠等症。其次为肢体血管栓塞，引起手足麻木、疼痛、发绀、溃烂甚至坏疽。血栓是致残或危及生命的重要因素，需积极预防和治疗。活血化瘀是治疗血栓的基本大法，可辨证使用补阳还五汤、血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等活血逐瘀方剂进行治疗；血以脉为循行之道，脉道瘀阻，血行不畅，血不循经，溢于脉外或瘀血内阻，郁久化热，热迫血行，血不循经，均可见到出血症状，临床需灵活运用化瘀止血或凉血止血等方法随证治之；如出现颅脑、肺脏等重要脏器的出血，患者则会有生命危险，需要中西医结合，积极抢救。 【证治心悟】 1.活血化瘀，贯穿始终活血化瘀药物可以消除髓血瘀滞，通畅血脉，有助于气血和畅，预防疾病后期向骨髓纤维化或急性白血病转化。此法可用于疾病任何阶段，瘀象轻微时适量选加活血之品，如红花、桃仁、丹参、川芎、赤芍等；若瘀象显著及因瘀而合并中风、胸痹、脉痹时，可酌情加大活血药量甚或加用破血之品，如三棱、莪术、水蛭等。活血、破血药物可耗伤正气，需配合益气扶正药物同用，如人参、黄芪、山药、白术等。此外，“气为血之帅，血为气之母”，活血散结与理气药物同用方可事半功倍，可辨证选用枳实、枳壳、香附、川楝子、乌药、元胡等药物行气以活血。 2.防栓防变，常备不懈本病为克隆性疾病，血小板异常增高，存在发生血栓和转化为血液系统恶性肿瘤的风险，所以防栓防变至关重要。中医的治疗优势在于对整体机能的调理，通过四诊合参，辨明寒热虚实，阴阳表里，灵活运用化瘀消癥、行气活血、益气通络等方法，使气血和畅、阴平阳秘，以求未病先防、已病防变之功。临证之时活血行气药物对预防血栓不可或缺。现代药理研究表明，很多中草药具有防癌抗癌功效，例如：白花蛇舌草、黄药子、半边莲等，我们在辨证论治的基础上可以酌情使用。 【转归及预后】 患者总体预后良好，无血栓形成及没有出血病史的患者生存期与普通人群无显著差别，有反复血栓及出血的老年患者一般预后较差。本病属于造血干细胞异常克隆性疾病，可以向真性红细胞增多症（PV）、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓纤维化（MF）及急性髓系白血病等疾病转化，应积极防治。 疾病初期气滞血瘀者多见，治疗合理，病可向愈；失于调护，病情进展为癥瘕瘀血或气虚血瘀，以致迁延难愈，可并发出血或血栓形成，甚至危及生命。 【饮食调护】 适当运动，劳逸结合，在疾病早期无血栓及出血表现时可加强锻炼，增强体质，进行适度的运动，以促进血液循环和机体代谢。饮食以清淡蔬菜、水果及软坚散结之品为佳，忌食辛辣。要慎起居、避风寒、防止邪毒感染，加重病情。调情志，防止气机不畅，影响血液循环。出血时，应卧床休息，消除紧张心理。血栓形成时，应积极调治，防止肢体坏疽形成。 膳食指导： 1.忌食滋腻及煎炸类食品； 2.适宜服用的食品：鱼、洋葱、木耳、蘑菇、海带、山楂。 食疗方： 桃仁桂鱼：桃仁6g，泽泻10g，桂鱼100g。制法：桂鱼去鳞、腮、内脏，与桃仁、泽泻一起，加入葱、姜等佐料炖熟。食鱼喝汤。功效：活血化瘀，除湿通窍。 【临证验案】 案1：患者沈XX，男，59岁。主因发现血小板增多7个月，头晕乏力伴肢体麻木3天于2012年7月11日就诊。患者7个月前在当地医院体检时发现血小板异常增高，当时无明显不适症状，血常规：WBC8.6×109/LRBC4.15×1012/LHGB146g/LPLT830×109/L；经骨髓象、JAK2V617F突变基因检测、染色体、BCR/ABL融合基因等相关检查确诊为“原发性血小板增多症”。当地医院建议服用羟基脲，患者担心药物副作用而拒绝；给予干扰素肌注，并给予阿司匹林肠溶片抗凝治疗；肌注干扰素后患者高热、身痛，不能耐受，遂停用，仅以阿司匹林肠溶片及复方丹参片口服治疗，病情相对平稳。近3天来出现头晕乏力，左侧肢体麻木，为进一步治疗，遂来我院就诊。就诊时患者头晕乏力，左侧肢体麻木，肢体倦怠，少气懒言，大便数日不行。 一诊：神志清楚，精神尚可，面色晦暗，未切及痰核瘰疬，未切及癥瘕痞块，无特殊体气闻及，舌质淡，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。 辅助检查：血常规：WBC8.7×109/LRBC4.21×1012/LHGB142g/LPLT1120×109/L；头颅CT：未见异常。 中医诊断：血积（气虚血瘀证）。 西医诊断：原发性血小板增多症。 治则：益气健脾活血通络。 处方：补阳还五汤合补中益气汤加减。 黄芪60g当归12g赤芍12g地龙6g 川芎12g桃仁9g红花9g人参6g先煎 柴胡9g白术12g升麻6g甘草9g 火麻仁9g熟地黄15g山慈菇12g半枝莲20g 阿胶10g烊化 5剂，水煎服，每日1剂。 2012年7月16日二诊：患者肢体麻木症状已消除，头晕乏力，肢体倦怠明显减轻，大便亦较前通畅；血常规：WBC7.9×109/LRBC3.76×1012/LHGB128g/LPLT815×109/L。 原方黄芪减至30g，服药5周后患者无明显不适症状，复查血常规示：WBC6.7×109/LRBC3.46×1012/LHGB139g/LPLT310×109/L。给予口服血府逐瘀口服液10ml/次，日3次；健脾益肾颗粒30g/次，日2次；病情稳定，随访1年未复发。 心得体会：本患者诊断明确，系原发性血小板增多症，属于中医“血积”范畴，初诊时头晕乏力，肢体麻木，肢体倦怠，少气懒言，证属血积（气虚血瘀证），且具有中风先兆，故给予补阳还五汤合补中益气汤加减。气为血之帅，气虚则血行无力，清窍不得荣养，故见头晕；肢节百骸失养，故见周身乏力、肢体倦怠、少气懒言；血行无力，瘀滞于脉道，即为瘀血，瘀血流于体内或凝于脉中，属于病理产物，也是致病因素，瘀血的产生加重了肢体气血的亏损状况，“气虚则木，血虚则麻”，麻木的出现提示了中风先兆，如失于调治，则会出现风中脏腑，危及生命。补阳还五汤是治疗气虚血瘀的代表方，现代研究表明补阳还五汤可以增加血小板内环磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集和释放反应，抑制和溶解血栓，以改善微循环，促进侧枝循环。补中益气汤可以益气健脾，补养后天之本，使气旺而血行。现代研究表明，补中益气汤具有抗基因突变和抗肿瘤作用，同时，还能调节机体免疫功能，延长动物存活时间。患者大便数日未行，辨证属于虚秘，在补气的同时给予火麻仁、熟地黄、阿胶以滋肾阴、补阴血、濡润肠道，促进排便；加用山慈菇、半枝莲则有清热解毒、防止癌变之意；诸药合用，标本兼治，切中病机，故获良效。 案2：患者，男性，53岁。主因间断头晕3个月于2012年9月19日就诊。患者3个月前无明显诱因出现头晕，当时无发热，无出血，未引起重视，未做正规诊查及治疗。此后病情逐渐加重，遂到当地医院就诊，查血常规：WBC11.6×109/LRBC3.85×1012/LHGB129g/LPLT1200×109/L；考虑为血液系统疾病，经人介绍来我院诊治。 一诊：神志清楚，精神尚可，面色暗而无华，唇甲青紫，头胀头昏，胸胁胀痛，失眠多梦，无咳无喘，无特殊体气闻及，未见斑疹，未切及痰核瘰疬，未切及癥瘕痞块，口干口渴，便干尿黄。舌质暗红，有瘀点，脉弦细。 入院后完善相关检查，血常规：WBC12.1×109/LRBC4.31×1012/LHGB122g/LPLT1360×109/L；骨髓象符合骨髓增殖性肿瘤；JAK2V617F突变基因（+）；BCR/ABL融合基因阴性；染色体核型为正常核型。 中医诊断：血积（气滞血瘀证） 西医诊断：原发性血小板增多症。 治则：行气化瘀，活血除积。 处方：血府逐瘀汤加减。 当归15g生地黄15g桃仁15g红花10g 枳壳10g赤芍15g郁金10g柴胡10g 甘草6g川芎15g地龙10g木香10g 蒲黄10g五灵脂10g酸枣仁20g夜交藤15g 6剂，水煎服，每日一剂。服用中药汤剂同时给予羟基脲1.0g/次，日3次，口服。服药6剂后，胸胁胀痛、失眠多梦症状悉除；血常规：WBC7.3×109/LRBC3.56×1012/LHGB121g/LPLT1033×109/L；原方减蒲黄、五灵脂、酸枣仁、夜交藤，加白花蛇舌草20g、半枝莲20g、丹参30g；同时羟基脲减量为0.5g/次，日3次，口服；继续服药2周，复查血常规：WBC5.1×109/LRBC3.56×1012/LHGB119g/LPLT280×109/L。病情好转后出院。院外羟基脲逐渐减停，随证给予口服大黄蛰虫丸1丸/次，日3次；血府逐瘀口服液10ml/次，日3次；病情平稳，目前仍治疗过程中。 心得体会： 本患者因间断头晕而就医，原发性血小板增多症诊断明确，结合中医四诊，辨证为气滞血瘀证，故给予行气化瘀，活血除积之血府逐瘀汤加减。患者胸胁胀痛，故加蒲黄、五灵脂行气化瘀止痛；失眠多梦故加酸枣仁、夜交藤以养心安神；胸胁胀痛、失眠多梦症状缓解后停用上述药品，加用白花蛇舌草、半枝莲、丹参以求清热解毒、养血活血、防栓防变；患者血小板高达1360×109/L，症属高危，故加用羟基脲，以求急则治其标，迅速降低血小板数量。中西结合，取长补短，攻补兼施，标本兼治，攻防兼备，疗效满意。 |
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