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急性脑水肿和颅内压升高（ICP）是神经系统损伤患者的常见问题，但现有指南尚缺少初始治疗脑水肿的推荐。2020年3月，美国神经重症协会发布了《神经危重症患者脑水肿急性治疗指南》（以下简称“指南”）。 本部指南评估了高渗溶液[甘露醇和高渗盐水（HTS）]、糖皮质激素和非药物治疗在急性脑水肿治疗中的作用，并对蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、急性缺血性卒中、脑出血、细菌性脑膜炎和肝性脑病所致的脑水肿提供了初步治疗建议。指南建议临床医生根据指南现阶段提供的证据，同时平衡安全性和有效性进行个体化的临床决策。 （1）“条件性推荐”是指应根据临床情况进一步考虑，并在实施之前进行仔细评估； （2）“较好实践意见”是指可能缺乏公开证据的指导，但通常认为这样做是有益的； （3）证据的质量分级使用GRADE方法进行评估，分为高、中、低或非常低证据质量。 处理SAH时，几乎所有神经科医生都会发出疑问：血清钠量导向的HTS输注，相较于间断的基于症状的HTS推注给药，在改善脑水肿和降低颅内压（ICP）中孰优孰劣？ 对于SAH患者，指南建议采取基于症状的高渗钠推注给药方式，而不推荐基于血清钠量导向的给药方式来处理。（条件性推荐，非常低质量证据）。在给出这一建议时，专家小组认为虽然证据质量很低，但文献一致认为以症状作为给药标准是降低ICP和减轻脑水肿的有效手段。但由于证据不足，尚不能推荐HTS的具体剂量和用药频次来改善SAH的神经预后。处理TBI后脑水肿有两个选择：甘露醇以及HTS。这两种方案中，哪一种更有利于神经功能改善呢？ - 指南建议使用HTS代替甘露醇用于ICP或TBI患者脑水肿的初始治疗(条件性推荐，低质量证据)，但并不建议使用HTS或甘露醇治疗以改善TBI患者的神经预后(条件性推荐，低质量证据)；
- 对于不能接受HTS治疗的TBI患者可使用甘露醇作为有效替代疗法(条件性推荐，低质量证据)，但并不建议在院前环境使用HTS来改善TBI患者的神经系统结局（强烈建议，中等质量证据）；
- 同样，指南也不建议在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统结局（条件性推荐，非常低质量证据）。
同样地，对于AIS患者的脑水肿，HTS与甘露醇相比，哪种方案可以改善患者神经功能预后呢？ 指南认为：HTS以及甘露醇均可用于脑水肿和ICP的初始治疗（条件性推荐，低质量证据），但尚无足够证据认为HTS或甘露醇可改善AIS患者的神经预后。指南同时建议临床医师对甘露醇反应不佳的急性缺血性卒中患者使用HTS治疗ICP升高或脑水肿（条件性推荐，低质量证据）。需要注意的是，由于甘露醇的潜在危害并不建议对AIS患者预防性使用甘露醇（条件性推荐，低质量证据）。在ICH患者中，HTS和甘露醇哪种治疗决策更有利于改善患者的脑水肿呢？ 指南建议使用HTS代替甘露醇来治疗ICH患者的ICP或脑水肿，同时也认为基于症状的高渗钠推注给药方式和基于血清钠量导向的给药方式都是适合ICH合并ICP或脑水肿患者的给药策略(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 在应用糖皮质激素的问题上，指南认为糖皮质激素可能会增加死亡率的感染性并发症的发生率，故并建议不要使用糖皮质激素来改善ICH患者的神经系统结局（强烈推荐，中等质量证据）。在细菌性脑膜炎伴脑水肿的治疗中，问题集中在与安慰剂组相比使用糖皮质激素是否有助于改善神经功能。 指南推荐10mg地塞米松q6h ivgtt持续4天，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症(主要是听力受损) (强烈推荐，中等质量的证据)，但对于低体重以及糖皮质激素使用不良反应高风险的患者建议0.15 mg/kg地塞米松q6h ivgtt持续4天（较好的实践意见）。对于细菌性脑膜炎患者，建议在抗生素首次使用之前或与之联合使用地塞米松（强烈推荐，中等质量证据）。另外，指南认为使用糖皮质激素可降低结核性脑膜炎患者的死亡率，但由于文献中药物选择和剂量不一致，因此未推荐具体种类（强烈推荐，中等质量证据）。疗程方面，建议结核性脑膜炎患者糖皮质激素疗程≥2周（条件性推荐，低质量证据），但遗憾的是目前尚无足够证据可证明HTS和甘露醇二者中哪种可以更有效地改善ICP或脑水肿。指南认为HTS和甘露醇都可以用来处理HE患者的脑水肿或ICP（条件性推荐，非常低质量的证据），但尚无足够证据证实高渗疗法以及血氨水平降低可带来神经功能获益。由于甘露醇以及HTS有可能导致急性肾损伤（AKI）以及高氯性酸中毒，因此需要客观数据来辅助实时监控高渗治疗的安全性。 在给药甘露醇后的肾损伤风险评估方面，指南建议使用渗透压间隙与血清渗透压阈值比较法来监测AKI风险（条件性推荐，非常低质量证据），但目前无法对渗透压间隙的临界值做出推荐。此外，由于高渗疗法的AKI的风险，应密切监测甘露醇治疗患者的肾功能变化（较好实践意见）。 对于HTS给药患者，指南认为由于高钠和高氯会导致AKI风险增加，故应避免在HTS治疗期间出现严重的高钠血症和高氯血症（条件性推荐，低质量证据）。建议将钠离子水平上限设为155-160 mEq / L，氯离子水平上限设置为110-115 mEq / L（条件性推荐，非常低质量证据）。同时，临床医生应定期检测患者血清钠和血清氯水平，也应密切监测HTS治疗期间患者的肾功能变化（较好实践意见）。 在HTS的给药方式推荐中，指南认为目前尚无足够证据支持以血清钠量导向的连续输注可改善患者神经功能，也无法推荐用药具体剂量。但在HTS治疗过程中，指南建议临床医生加强监测，避免有脑水肿加重风险的严重神经损伤患者出现低钠血症（较好实践意见）。前文已经详述的药物治疗的种种推荐与细节，指南同时也给出了非药物治疗的推荐。 - 将床头抬高至30°（不大于45°）可作为降低ICP的有效辅助手段（条件性推荐，非常低质量证据）；
- 短时间内过度换气可用于ICP急剧升高的患者（强烈推荐，非常低质量证据）；
- 将脑脊液分流作为降低ICP的有效辅助手段（条件性推荐，非常低质量证据）；
- 尽管非药物干预措施可能改善ICP急剧升高，但没有足够的证据表明非药物干预可有效改善脑水肿所致的生理病理学变化。
现有的证据表明，高渗治疗可能有助于降低SAH、TBI、AIS、ICH和HE患者的ICP升高或脑水肿，但神经系统的预后似乎不受高渗治疗的影响。糖皮质激素或有助于降低细菌性脑膜炎患者的脑水肿风险，但在ICH患者中无效，且会增加感染风险。另外，HTS和甘露醇在不同场景下的应用存在一定优劣选择，在安全性和治疗反应性方面也尚有差异，医师需要在密切监测下对患者进行医学干预。 在指南的最后专家组指出：虽然所有对神经损伤进行干预的目标都是提高存活率和减少残疾，但必须承认，针对特定生理变量的单一干预措施对短期及长期预后的影响较为有限。
参考文献： Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients [published online ahead of print, 2020 Mar 29]. Neurocrit Care. 2020;10.1007/s12028-020-00959-7. doi:10.1007/s12028-020-00959-7
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