 为提高我市户籍独生子女家庭抵御风险能力，深圳市政府决定由各区（新区）政府出资按年统一为户籍独生子女家庭购买意外伤害保险。以下内容为保险简介、理赔指引、服务团队及保险条款，但并非项目保险合同，仅供参考服务之用。 ●第一部分 保险简介 ● 一、保险名称 深圳市独生子女家庭意外伤害保险 二、赠送保险的对象 同时具备以下条件家庭的父母及独生子女为共同被保险人。 1．独生子女父母双方或一方具有本市户籍的； 2．独生子女父母在2015年12月31日（含）前只生育一个子女且没有收养子女或者没有生育只依法收养一个子女，2016年1月1日（含）后未再生育或者收养子女的； 3．不包括父母双亡或父母双方都不具有本市户籍的独生子女。 三、参保方式 本保险由各区（新区）卫生健康部门统一投保，无需群众申报，采用系统名单统一参保，保险公司承担漏保及信息有误人员的保险责任。 若父母双方同属深圳户籍但不属同一区（新区）的，则由母亲户籍的所在区（新区）出资投保。 四、保险费用 保费由各区（新区）财政100%承担，无需被保险人个人承担任何费用。 五、保险责任 被保险人在有效保险期间内因意外伤害事故导致的约定保险责任或发生以下约定保险事故，按以下约定方式赔付： 1．意外身故/意外残疾保障：每个家庭保额225000元，个人保额为225000元/家庭参保人数； 2．意外伤害医疗保障（含动物咬伤导致的疫苗/中暑/食物中毒/意外救护车费用300元）：每个家庭共享保额13200元，谁先发生谁先使用，保额用完即止。本医疗包含“意外伤害住院”及“意外伤害门诊”，其中“意外伤害住院”无免赔额及赔付比例100%，“意外伤害门诊”有100元免赔额及赔付比例80%。相关诊疗项目及就诊医院需符合深圳社保规定。 3．白血病保障：个人保额10000元，初患属于重大疾病范畴内的白血病给付保险金，但相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病属于除外责任，与意外伤害保险共用保额。 4．猝死保障：个人保额10000元，与意外伤害保险共用保额。 5．走失找寻保障个人保额：100元/日，以10日为限，需提供公安机关出具的相关证明材料。 6. 未成年人累计死亡保额规定：（1）对于被保险人不满10周岁的，累计死亡保额不得超过人民币20万元；（2）对于被保险人已满10 周岁但未满18 周岁的，累计死亡保额不得超过人民币50 万元。超过部分将由同时参保的父母均摊。未成年人的意外医疗保障没有累计保额的限制。 ※意外伤害：指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（以下同） ※猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。（以下同） 六、保险期间 本年度保险期间为2020年1月1日至2020年12月31日。投保手续每年办理一次。 七、中标供应商 经深圳市政府采购中心公开招标，本保险由中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司中标承保。 ●第二部分 理赔指引 ●  补充说明： 1.若出险人为成年人则申请人为本人，若出险人为未成年人则申请人为其监护人，并提供未成年人与监护人的关系证明文件（未成年人的出生证或户口簿复印件）。 2.符合赠送对象条件的漏保或信息有误人员，理赔时需额外提供所在街道业务部门证明材料。 二、理赔流程 出险后及时致电保险公司服务专员（见保险公司服务团队），并根据专员指引提交选择理赔方式： 方式一：递交或快递书面申请材料 申请人将符合要求的理赔材料递交或快递至保险公司。 地址：深圳罗湖区新秀南方大厦A座15楼中国人寿保险团险支公司，邮编：518003 收件人：李松彬，电话0755-83015957 方式二：通过微信方式自助理赔 对于医疗费用10000元以下的意外伤害医疗保险可采用本方式索赔，但必须先征得保险公司服务专员的确认。相关须知及指引如下： （一）微信自助理赔须知 1.微信自助理赔定义：申请人通过微信将符合条件的理赔材料上传，保险公司根据上传的影像材料进行审核处理。申请人原则上无需提交材料原件，但保险公司保留索要材料原件的权利。 2.微信自助理赔申请对象：出险人若为成年人则为本人，出险人若为未成年人则为其监护人。 3.重复理赔处罚提示：请勿将已理赔成功的赔案重复申请，保险公司能通过系统自动识别，一经核实将终止其使用资格，情节严重者将会导致法律后果。 4.其它提示：本公司有权根据监管要求或因其它原因终止本服务，且无需通知被保险人。 （二）微信自助理赔流程 1.扫描以下二维码并登录微信理赔。 2.若此前未关注过“中国人寿股份深圳服务号”的，则需要先输入身份证号码及手机号进行绑定。 3.完成绑定或已绑定用户，将会进入到微信理赔身份绑定界面，输入姓名、选择证件类型（身份证），点击“去上传”，OCR上传身份证影像件，点击“提交”。 4.进入微信理赔并按指引上传相关材料。 ●第三部分 服务团队 ● 一、中国人寿深圳市分公司服务团队 保险公司工作人员主要负责解答项目保险责任及理赔等事项，若电话未能接通，请发送邮件，我们将在48小时内回复。  二、市、各区（新区）咨询电话 各区工作人员主要负责解答群众有关“参保资格”的问题，若涉及项目保险责任及理赔等事项，请向保险公司咨询。  ●第四部分 保险条款 ● 中国人寿〔2013〕意外伤害保险064号 请扫描以查询验证条款 1. 中国人寿保险股份有限公司 国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款 第一条 保险合同构成 国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款（以下简称本合同利益条款）、短期保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、批注、附贴批单、投保单以及与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单和其他书面协议共同构成。 第二条 投保范围 一、凡符合国家计划生育政策的夫妇及其子女，年龄在一周岁至六十五周岁的身体健康者，可作为被保险人参加本保险。 二、计划生育家庭成员中具有完全民事行为能力的被保险人或对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。 第三条 保险期间和续保 本合同的保险期间为一年；除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止，由投保人在投保时与本公司协商确定。 投保人可于保险期间届满日或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。 本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。 第四条 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定承担保险责任： 一、意外伤害保险责任 （一）被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的人均意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人的伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。 （二）被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 （三）本公司对每一被保险人所给付的上述保险金之和以本合同约定的人均意外伤害保险金额为限，一次或者累计给付上述保险金达到人均意外伤害保险金额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。 二、意外伤害医疗保险责任 （一）在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险的情况在保险单上载明。 （二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。 （三）本公司对所有被保险人所给付的意外伤害医疗保险金以本合同约定的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本合同对所有被保险人的该项保险责任终止。 第五条 责任免除 因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残或支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： 一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项； 二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 四、 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 五、被保险人猝死，但另有约定的除外； 六、被保险人斗殴，服用、吸食或注射毒品； 七、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害； 八、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； 九、被保险人流产、分娩； 十、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 十一、被保险人未遵医嘱私自使用药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）； 十二、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 十三、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱； 十四、核爆炸、核辐射或者核污染。 发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止。 第六条 保险金额和保险费 一、本合同的意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额由投保人在投保时和本公司协商确定并在保险单上载明。人均意外伤害保险金额是指保险单上载明的意外伤害保险金额除以参加本保险的被保险人人数。 二、本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。 第七条 交费宽限期 保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同自交费宽限期届满的次日起终止。 第八条 伤残程度鉴定 被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。 如被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。 第九条 保险金申请所需证明和资料 一、申请身故保险金时，所需的证明和资料为： 1．保险单； 2．申请人的法定身份证明； 3．公安部门或二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书； 4．如被保险人为宣告死亡，申请人须提供法院出具的宣告死亡判决书； 5．被保险人的户籍注销证明； 6. 保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件； 7．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 二、申请伤残保险金时，所需的证明和资料为： 1．保险单； 2．申请人的法定身份证明； 3．二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书； 4．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件； 5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 三、申请医疗保险金时，所需的证明和资料为： 1．保险单； 2．申请人的法定身份证明； 3．二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人医疗费用收据、诊断证明、病历； 4．对于已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明； 5．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件； 6. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 第十条 附则 本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。 第十一条 释义 国家计划生育政策：指《中华人民共和国人口与计划生育法》以及依此制定的各种计划生育法规政策。 计划生育家庭：指由符合国家计划生育政策的夫妇及其子女组成的家庭。 生效对应日：生效日每年（半年、季或月）的对应日为本合同每年（半年、季或月）生效对应日。 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。 本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。 从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付：指从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险、互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付。 门（急）诊：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。 住院：是指被保险人因疾病或意外伤害，经医师诊断，因临床需要必须住院治疗时，经正式办理入院及出院手续，并确实在医院接受治疗的行为过程。 猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格的驾驶证驾驶； （4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 无有效行驶证：指下列情形之一： （1）机动车被依法注销登记的； （2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。 医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。 战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。 军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。 暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。 现金价值：指已交付保险费×（1-35%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。 保单年度：自本合同生效日（或年生效对应日）起至下一个年生效对应日前一日的二十四时止。 应交而未交付的保险费：指依据被保险人年龄、职业类别以及交费方式等因素，投保人在整个保单年度应交付的全部保险费与已经交付的保险费的差额。 附表 ● 人身保险伤残评定标准（行业标准） 说明： 1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2.本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤
1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍
注：①护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。 ②基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。 ③护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。 1.3 意识功能障碍 意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。 2 眼，耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍 视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
2.2 视功能障碍 除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。  注：①视力和视野  如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。 本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。 ②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。 2.3 眼球的晶状体结构损伤
注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。 2.4 眼睑结构损伤  注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。  2.6 听功能障碍  3 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤  3.2 口腔的结构损伤  3.3 发声和言语的功能障碍 本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。 4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 4.2 脾结构损伤 4.3 肺的结构损伤 4.4 胸廓的结构损伤 本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。 5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。 注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 5.2 肠的结构损伤 注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。 2. 特定疾病释义 本合同所指特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十五种，该十五种疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。特定疾病的名称及定义如下： 恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： 1. 原位癌； 2. 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； 3. 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； 4. 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； 5. TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； 6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 ◆ ◆ ◆ ◆ |
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来自： roselihong > 《社保和医保》
