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中国太平洋财产保险股份有限公司 老年人人身意外伤害保险条款

2017-04-28  宏大靓丽

中国太平洋财产保险股份有限公司

老年人人身意外伤害保险条款

 

第一条  被保险人和投保人

一、被保险人:除另有约定外,年龄在50周岁(含)以上、身体健康、能生活自理的自然人,可作为本保险合同的被保险人。

二、投保人:投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第二条  如实告知

订立保险合同、保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

保险人依据本条所述取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第三条  保险责任

老年人在生产、生活的各种场所,包括在居家生活、乘坐公共交通工具、参加公共场所活动、入住养老服务机构、外出旅游时发生的各种意外伤害事故。本保险合同所称意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

一、身故保险责任

被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的,保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经中华人民共和国法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金申请人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故或被宣告死亡前保险人已给付本条款约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

二、残疾保险责任

被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致《人身保险伤残评定标准及代码》[中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案(JR/T 00832013]所列残疾之一的,保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束,按第180日(或之后十个工作日内的任意一天)的身体情况进行鉴定,并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准及代码》之列,保险人不承担给付残疾保险金责任。

人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定。如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

对于不同保险事故造成的伤残,本次保险事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者,按较严重等级标准给付。但前次已给付的伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金)应予以扣除。

三、保险人对每一被保险人遭遇投保时约定的意外事故所负的身故保险金、伤残保险金给付责任,以保险单所载该类别(或多类别)意外事故所对应的该被保险人意外伤害保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到该类别(或多类别)意外事故所对应的意外伤害保险金额时,保险人对该被保险人所负的该类别(或多类别)意外事故的保险责任终止。

第四条  责任免除

因下列原因之一,直接或间接造成被保险人身故、残疾的,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)被保险人故意自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(二)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(三)被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(四)被保险人因疾病导致的伤害,包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中署、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限);

(五)被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害,但意外伤害所致的流产或分娩不在此限;

(六)被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;

(七)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

(八)被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;

(九)被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间;

(十)被保险人发生工作事故的;

(十一)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(十二)恐怖袭击;

(十三)保险单约定的特定场所以外发生的意外事故。

二、下列任一情形下,保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任:

(一)被保险人精神失常或精神错乱期间;

(二)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(三)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款

保险责任

第一条  在本保险合同保险期间内,被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级(含)以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用,保险人按下列约定承担保险金给付责任:

(一)保险人对于每次事故的医疗费用,按保险金额内支付实际发生的医疗费用;如被保险人医疗费用超出保险金额,被保险人的治疗费用应在保险金额内的95%给予赔付(含社保目录以外的合理药品)。营养费、误工费、护理费等费用不属于赔偿范围。

(二)在保险期间内,保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本条保险责任终止。

第二条  本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则,若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以意外伤害医疗保险金额为限,对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。

责任免除

第三条  本保险合同的责任免除如下:

一、主险合同无效或失效,保险人不负任何给付保险金责任。

二、主险合同中列明的“责任免除”事项,也适用于本保险合同。

三、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗;

(二)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

(三)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(四)被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用;

(五)交通费、住宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费。

上述未尽事宜以中国太平洋财产保险公司老年人人身意外伤害保险条款为准。

 

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