【原】指南共识 l 2020ADA诊疗标准-糖尿病和神经病变（11-3）**

CK医学Pro 2020-09-14

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CK注：2020版ADA糖尿病诊治标准于2019年末发布，该2020标准总体延续了2019版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在2019版标准的中文译文基础上（链接: 指南共识 l 2019ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始2020版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。2019版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续用时长达10个月完成，此次将由CK翻译组各位老师更新为2020版本，可望更快速呈现于大家面前，会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组

2020标准已发译文部分：

ADA糖尿病诊治标准2020

第十一部分 l 微血管并发症和足护理

Microvascular Complications and Foot Care

翻译：李莉/陈康

CK经典文献翻译组

李莉简介

副主任医师，硕士研究生，毕业于中南大学湘雅医学院
社会任职：山西省医师协会内分泌分会委员、山西省免疫学会内分泌代谢免疫学专委会委员、山西省医师学会甲状腺疾病专业委员会委员、山西省专家学者协会内分泌分会委员、长治市医师协会内分泌医师分会常委、长治医学会内分泌专家委员会甲状腺学组委员
发表国家级和省级论文10余篇、编写论著1部
获奖荣誉：“春天计划”病例大赛山西赛区一等奖、长治医学院第二临床学院双语教学比赛一等奖、长治医学院双语教学大赛二等奖、“德医双馨”病例大赛山西赛区二等奖、“秀霖解泌”病历大赛山西赛区二等奖

美国糖尿病协会(ADA)“糖尿病医疗保健标准”包括：ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治的相关内容、一般治疗目标和指南以及评估诊治质量的工具。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会，其成员负责每年更新诊治标准，或根据需要更频繁地更新。关于ADA标准、声明和报告的详细描述，以及ADA临床实践建议的证据分级体系，请参考诊治标准导论。希望对诊治标准发表意见的读者请登录professional.diabetes.org/SOC发表评论。

关于儿童和青少年糖尿病并发症的预防和管理，请参阅第13节“儿童和青少年”。

神经病变

（NEUROPATHY）

筛查推荐

11.25 2 型糖尿病患者应在初诊糖尿病时、1 型糖尿病患者在诊断后 5 年开始评估糖尿病周围神经病变，至少每年一次。B

11.26远端对称性多发性神经病的评估应包括详细的病史记录并评估温度或针刺感（小纤维功能），以及使用 128 Hz 音叉评估振动觉（大纤维功能）。所有患者应每年进行 10-g 单丝测试，以鉴别足部是否有溃疡和截肢风险。B

11.27微血管并发症患者应评估自主神经病变的症状和体征。E

治疗推荐

11.28 优化葡萄糖控制，以预防或延迟1型糖尿病患者神经病变，并减缓2型糖尿病患者神经病变的进展。B

11.29 评估和治疗患者，以减少与糖尿病周围神经病变相关的疼痛和自主神经病变的症状，并改善生活质量。E

11.30 推荐普瑞巴林、度洛西汀或加巴喷丁作为糖尿病神经性疼痛的初始药物治疗。A

糖尿病性神经病是一组具有不同临床表现的异质性疾病。糖尿病患者神经病变的早期识别和适当管理非常重要。

糖尿病神经病变是排除性诊断。非糖尿病性神经病可以存在于糖尿病患者中并且一些是可（针对性）治疗的。
症状性的糖尿病神经病变有多种治疗选择。
高达50%的糖尿病周围神经病变(DPN)可能无症状。如果没有发现且没有实施预防性足部护理，患者就有可能因足部的感觉减弱而存在损伤风险。
识别和治疗自主神经病变可以改善症状，减少后遗症并改善生活质量。

除了改善血糖控制外，目前尚无针对潜在神经损伤的具体治疗。血糖控制可有效预防1型糖尿病(128，129)患者的DPN和心脏自主神经病变（CAN）（105,106），并可适度减缓2型糖尿病(48)的进展，但不能逆转神经元的损失。缓解疼痛性DPN和自主神经病变症状的治疗策略(药物和非药物)可以减轻疼痛(130)并改善生活质量。

诊断

糖尿病周围神经病变

1型糖尿病患者5年或以上和所有2型糖尿病患者应使用病史和简单的临床检查每年评估DPN。(130)。症状因所涉及的感觉纤维类别而异。最常见的早期症状是由小纤维引起的，包括疼痛和感觉异常(令人不快的烧灼感和刺痛感)。大纤维的参与可能导致麻木和保护性感觉的丧失（ loss of protective sensation，LOPS）。LOPS表明存在远端感觉运动多发性神经病，是糖尿病足溃疡的一个危险因素。以下临床检查可用于评估小纤维和大纤维的功能和保护性感觉:

小纤维功能:针刺和温度感
大纤维功能:振动感知和10g单丝
保护感:10克单丝

这些测试不仅可以筛查是否存在功能障碍，还可以预测未来并发症的风险。除了在临床特征不典型或诊断不清楚的情况外，很少需要进行电生理检查或转诊给神经科医生。

在所有患有糖尿病和DPN的患者中，应考虑除糖尿病以外的神经病变的原因，包括毒素(如酒精)、神经毒性药物(如化疗药物)、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退、肾脏疾病、恶性肿瘤(如多发性骨髓瘤、支气管肺癌)、感染(如HIV)、慢性炎症性脱髓鞘神经病变、遗传性神经病变和血管炎(131)。有关详细信息，请参与美国糖尿病协会立场声明“糖尿病神经病变”(130)。

糖尿病自主神经病变

在病史和体格检查中应仔细检查自主神经病变的症状和体征。糖尿病自主神经病变的主要临床表现包括无症状低血糖、静息性心动过速、直立性低血压、胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁、勃起功能障碍、神经性膀胱,以及排汗功能障碍的多汗或出汗减少。

心脏自主神经病变

CAN与死亡率相关，且独立于其他心血管危险因素(132，133)。在早期阶段，CAN可以完全无症状，只能通过深呼吸降低心率变异性来检测。晚期疾病可能与静息性心动过速(> 100 bpm)和直立性低血压(站立后没有增加心率的情况下，收缩压下降> 20 mmHg 或或舒张压下降>10 mmHg)有关。CAN治疗通常侧重于缓解症状。

胃肠神经病

胃肠道神经病可以累及胃肠道的任何部分，其表现包括食道运动障碍、胃轻瘫、便秘、腹泻和大便失禁。对于血糖控制不稳定或出现上消化道症状且没有其他确定原因的个体，应怀疑胃轻瘫。在考虑对胃轻瘫的诊断或进行专门检查之前，需要排除胃出口梗阻或消化性溃疡病的器质性原因（用食道胃十二指肠镜检查或胃的钡餐检查）。胃轻瘫的诊断金标准是在食物摄入后 4 小时以 15 分钟的间隔用可消化固体的闪烁扫描检测胃排空。使用 13C 辛酸呼气试验（13Coctanoic acid breath test）正在成为可行的替代方案。

泌尿生殖系统紊乱

糖尿病自主神经病变也可能引起泌尿生殖系统紊乱，包括性功能障碍和膀胱功能障碍。在男性中，糖尿病自主神经病变可能导致勃起功能障碍和/或逆行射精（130）。女性性功能障碍在糖尿病患者中更容易出现，表现为性欲降低、性交时疼痛加剧、性唤起减少和润滑不足（134）。下尿路症状表现为尿失禁和膀胱功能障碍（夜尿、尿频、尿急和尿流不畅）。应对复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁或可触诊可触及膀胱的糖尿病患者进行膀胱功能评估。

治疗

血糖控制

血糖控制在糖尿病病程早期即控制血糖接近正常范围，已被证明可有效延迟或预防 1 型糖尿病患者的 DPN 和CAN 的发展（135-138）。对 2 型糖尿病尽管血糖控制接近正常有获益的证据，但影响并不那么强，有一些研究表明可以轻度减缓进展，但不能逆转神经元损失（48,139）。特定的降糖策略可能会产生不同的影响。在一项事后分析中，受试者，特别是男性，在用胰岛素增敏剂治疗的 2 型糖尿病旁路血管成形术血运重建术（the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes，BARI 2D）试验中，4 年内远端对称性多发性神经病变的发生率低于用胰岛素/磺脲类药物治疗的患者（140）。

神经性疼痛

神经性疼痛可能很严重，会影响生活质量，限制活动能力，并导致抑郁和社会功能障碍(141)。尚没有令人信服的证据支持血糖控制或生活方式管理作为糖尿病或糖尿病前期神经性疼痛的治疗，而药物干预措施有证据(142)。

普瑞巴林和度洛西汀已获得FDA、加拿大卫生部和欧洲药品管理局的批准，用于治疗糖尿病患者中的神经性疼痛。阿片类药物他喷他多在美国和加拿大获得监管部门的批准，但其使用的证据较弱(143)。包含生活质量结果的比较和有效性研究试验很少，因此治疗决策必须考虑每个患者的表现和合并症情况，并经常采用试错法。鉴于部分有效治疗方案的范围，建议采用量身定制的逐步药物策略，并注意相关症状的改善、药物依从性和药物副作用，以减轻疼痛并改善生活质量(144–146)。

普瑞巴林

是钙通道α2-δ亚单位配体，是DPN中研究最广泛的药物。大多数普瑞巴林的研究报告至少30-50%的受试者疼痛有改善(143，145，147-150)。然而，并非所有使用普瑞巴林的试验都呈阳性结果(143，145，151，152)，尤其是在治疗晚期难治性DPN病患者时(149)。老年患者的不良反应(153)可能更严重，但可以通过较低的起始剂量和更缓慢的调整来减轻不良反应。相关药物加巴喷丁也显示出对糖尿病神经病变疼痛控制的疗效，且价格可能更低，尽管尚未获得FDA对此适应症的批准(154)。

度洛西汀

是一种选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂。在多中心随机试验中，60和120mg/天的剂量在治疗与DPN相关的疼痛方面显示出疗效，尽管其中试验具有较高的脱落率(143，145，150，152)。度洛西汀似乎也可以改善与神经病变相关的生活质量(155)。在长期研究中，据报道，与安慰剂相比，使用度洛西汀治疗的糖尿病患者的A1C略有增加。(156)。老年人的不良事件可能更严重，但可以通过较低剂量和缓慢调整来减轻。

他喷他多（Tapentadol ）

是一种中枢作用的阿片类镇痛药，通过μ-阿片受体激动和去甲肾上腺素再摄取抑制发挥其镇痛作用。根据两项多中心临床试验的数据结果，延长释放的他喷他多被FDA批准用于治疗与糖尿病相关的神经性疼痛，而在实验中调整至最佳剂量的他喷他多的受试者被随机分配以继续该剂量或转用安慰剂(157，158)。然而，两个实验都应用的这种富集他喷他多使用者的设计，导致其结果不具有普遍性。国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组最近进行的一项系统综述和荟萃分析发现，支持他喷他多减轻神经性疼痛方面的有效性的证据是尚无定论(143)。相对于轻度减轻疼痛的作用，由于成瘾和安全性问题的高风险，一般不推荐使用缓释他喷他多作为一线或二线治疗。使用任何阿片类药物治疗慢性神经性疼痛都有成瘾的风险，应当避免。

三环类抗抑郁药、文拉法辛、卡马西平和局部辣椒素

虽然未被批准用于治疗DPN疼痛，但可能是有效的，并可用于治疗DPN疼痛 (130，143，145)。

体位性低血压

治疗直立性低血压具有挑战性。治疗目标是尽量减少体位相关症状，而不是恢复正常血压。大多数患者需要非药物治疗措施(例如，确保足够的盐摄入量，避免加重低血压的药物，或在腿部和腹部使用加压服)和药物措施。应该鼓励体育活动和锻炼，以避免病情恶化，已知这会加剧直立不耐受，并且体液和盐的容积补充至关重要。已经有临床研究评估了结合上述非药理学措施的方法的影响。此外，这些患者的仰卧位血压往往要高得多，通常需要在就寝时使用影响压力感受器活性的短效药物(如胍法辛或可乐定)、短效钙阻断剂(如伊拉地平)或短效β阻断剂(如阿替洛尔或酒石酸美托洛尔)治疗血压。如果患者不能耐受首选药物(159–161)，可选择依那普利。米多君和羟多巴被FDA批准用于治疗直立性低血压。

胃轻瘫

糖尿病性胃轻瘫的治疗可能非常具有挑战性。低纤维、低脂肪的膳食计划可能是有用的(162–164)。此外，小颗粒的食物可以改善主要症状(165)。停用对胃肠动力有不利影响的药物，包括阿片类药物、抗胆碱能药、三环抗抑郁药、GLP-1 RAs、普兰林肽和可能的二肽基肽酶4抑制剂，也可以改善肠动力(162，166)。在严重胃轻瘫的情况下，需要药物干预。只有胃复安，一种促动力药，被美国食品和药物管理局批准用于治疗胃轻瘫。然而，关于甲氧氯普胺治疗胃轻瘫益处的证据水平较低，并且考虑到存在严重不良反应(锥体外系症状，如急性肌张力障碍反应、药物诱导的帕金森综合征、静坐不能和迟发性运动障碍)的风险，美国食品和药物管理局或欧洲药品管理局不再建议将其用于治疗12周以上的胃轻瘫。它应该保留给对其他治疗没有反应的严重病例(166)。其他治疗选择包括多潘立酮(在美国以外可用)和红霉素，由于快速免疫，红霉素仅在短期内有效(167，168)。使用外科植入式装置进行胃电刺激已经获得美国食品和药物管理局的批准，尽管其功效是可变的，并且仅用于具有其他治疗方法难以治愈的严重症状的患者(169)。

勃起功能障碍

除了性腺机能减退的治疗(如果存在)，勃起功能障碍的治疗可以包括5型磷酸二酯酶抑制剂、体内或尿道内前列腺素、真空装置或阴茎假体。与DPN治疗一样，这些干预措施不会改变疾病过程的潜在病理和自然史，但可以改善患者的生活质量。

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