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急性面部水肿案 作者/张芳芬 患者李某，女，57岁。因急性面部水肿半日于2019年5月31日就诊。患者称今日凌晨两点多突发面部浮肿，又红又硬，轻度瘙痒，感觉像带了假面具，眼睛肿成一条缝，睁眼困难。晨起以后面部不红、不痒，但仍严重浮肿，难以睁眼。前一日拔罐双肩背部、手臂后部，晚18点多进食10余枚新鲜杨梅，睡前因眼痒滴了新购买的“硫酸软骨素滴眼液”当时并无不适。 按：此患者以前服归一饮易上火，故拟用经方治疗缓而图之。 首诊处方：五苓散合小柴胡，2剂煎服。当日服了1剂，至下午5点效果仍不明显。患者很着急，遂同意其看西医。患者于清华长庚医院就诊后拟诊面部过敏性水肿，予以抗过敏药“氯雷他定”等口服观察。次日（6月1日）晨起发现面部仍浮肿如前，服抗过敏药无效。遂又延余诊治。 刻下：面部浮肿同前，双寸关脉细弦，濡软，尺脉沉弱。 二诊（6月1日）处方：归一饮加减，停服抗过敏药。 黑顺片10g 干姜10g 炙甘草20g 茯苓10g 炒白术10g 川芎9g 1剂，水煎，2/3口服，1/3敷面； 三诊（6月2日）：患者诉面部浮肿消退70% 处方：归一饮加减 黑顺片10g 干姜10g 炙甘草20g 茯苓12g 炒白术9g 川芎9g 羌活9g 2剂，水煎，2/3口服，1/3敷面； 四诊（6月3日）患者发来自拍面部照片，已消肿90%，并称这两天大便粘马桶很严重。原左肩背部拔罐处出现红色点状族聚皮疹，轻度瘙痒。 处方：前方加白芷 黑顺片10g 干姜10g 炙甘草20g 茯苓12g 炒苍术12g 川芎10g 羌活10g 白芷10g 2剂，水煎，煎服，3/日，不再敷面；少量涂抹皮疹处。 6月5日患者反馈面部已完全消肿，背部点状皮疹已消退。
按：此患者并非单纯过敏性水肿，属于面部过敏性血管神经水肿，如果不及时诊治，有可能发展为慢性血管神经水肿，会反复发作。笔者首诊不效，缘于习惯性认为患者服归一饮可能会上火，导致处方保守。自二诊以后开始一直使用归一饮加减，显效并治愈。 四诊时患者出现大便粘马桶严重、后背红色点状皮疹，这都是排湿、排毒的表现，说明治疗有效。因仅出现面部浮肿，故部分药物用于热敷面部，川芎、羌活、白芷等透皮吸收效果好，故口服结合热敷治疗。 归一饮助生长之气上升，贯通人体的圆运动，故药效更易上达头面部，祛湿排毒、活血通络而显效，最后元气恢复，阴阳和病自愈。
后记 在最近5月底的先秦脉法培训班上，有学生课下说老师分享的都是成功的医案，那些不成功的就不分享了。这话说的倒也是事实。 曾经看到过一个名医的医案，患者患寒热病10余日不退，下利、头痛、腹痛、骨节痛、喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。脉浮虚辨不清至数。该名医诊毕，竟无法立方。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、干姜黄芩黄连人参汤，终觉不妥。又改拟小柴胡汤，以求稳妥（看到此处笔者曾哑然失笑）。后幸遇雨阻，因诸方均不如意而不能成寐，继而观察到病情的变化，终于明了病机，遂立即改方，后果愈。 上案说明当遇到病机复杂的患者，即使是名医，也不能每次都是一剂知二剂已。正如《史记.扁鹊仓公列传》中记载的，有人问仓公：诊病决死生，能全无失乎？仓公答：……时时失之，臣意不能全也。从此段记载可看出，即便是大医如仓公，治病也时有失手，不可能百发百中。 《黄帝内经》对上工的定义是“上工十全九”，即90%的有效率。仍然有10%的容错率。因为我们是人不是神。 我们之所以讨论成功的医案，是因为这个结果是好的，说明诊治是正确的。如果讨论失败的医案，会面临一个问题，你怎么知道哪个方案就一定是正确的？毕竟没有经过临床的检验来说明这个方案、病机就是正确的。 但是，那些先失败后成功的医案有时比一剂知二级已的医案可能更有意义，因为这能让我们更多的汲取教训。 谷雨 （作者：张芳芬，古今独步，西学中。北京博爱堂中医医院执业中医师。世中联老年专委会理事。）
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张 东 |
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