孤立性侵袭性曲霉气管支气管炎19例临床分析（文献学习）

孤立性侵袭性曲霉气管支气管炎（Isolated invasive Aspergillus tracheobronchitis ，iIATB) 是一种少见的侵袭性曲霉病，主要指曲霉感染完全或主要局限于气管支气管树。

国内专家对孤立性侵袭性曲霉气管支气管炎的研究报道：

  摘   要  

本研究回顾性分析了2000年10月至2008年2月在长海医院呼吸内科住院的19例 iIATB 患者的病历资料。恶性肿瘤是最常见的基础疾病，共有14例(73.7%)。大多数患者气道结构或防御功能受损，而全身免疫状态相对正常。只有3名患者(15.8%)有中性粒细胞减少症。临床表现和胸部X光检查无特异性。根据腔内病变的纤维支气管镜特征，将iIATB型病变分为表浅浸润型(I 型，n=4)、全层受累型(II型，n=2)、闭塞型(III型，n=6)和混合型(IV型，n=7)。混合型最多，闭塞型其次。所有气道闭塞型患者都有明显的气道阻塞。14例(73.7%)对抗真菌治疗有良好反应，5例(26.3%)死于曲霉菌病的进展，所有患者的支气管均受到全层侵犯。总之，我们发现肺曲霉菌病可发生在气道结构或防御功能受损的中度或非免疫力低下的患者，可能是侵袭性肺曲霉菌病的早期阶段。大多数患者预后良好，早期诊断，抗真菌治疗有效。腔内病变的形态学特征可能对预后有价值。

侵袭性支气管曲霉病，在大多数病例中是肺实质与气管支气管炎一起受累，而仅有少数病例有侵袭性只引起曲霉菌性气管支气管炎。本研究旨在分析iIATB的发病条件、危险因素、临床特点和内镜特点，明确预后。

作者根据19例iIATB患者的支气管镜检查结果，确定了4种类型：

I型(表浅浸润型)：局限于黏膜及黏膜下层的炎症浸润、黏膜充血、黏膜水肿及表浅性溃疡，轻度假膜形成斑块，无明显气道阻塞或深层组织浸润。本组4例

II型（全层受累型）：气管、支气管病变浸润支气管基质层，常伴有大量深层溃疡，广泛的组织坏死，软骨受侵，正常呼吸道结构破坏。本组2例

III型（闭塞型): 曲霉菌感染引起的广泛假膜形成、息肉样肉芽或坏死组织导致的原始支气管管径≥50%的气道阻塞或收缩，没有确切证据证明全层浸润。本组6例

IV型(混合型）：两种或两种以上不同形式的典型支气管镜特征在诊断时并存。本组7例

图1.孤立性侵袭性曲霉菌性气管支气管炎的特征性支气管镜表现。I型:无明显气道阻塞的腔内炎性浸润、黏膜充血和假膜形成斑块。(b)第II类。支气管壁深度溃疡。(c)第III类。有明显的气道阻塞，粘液塞满了曲霉菌，没有明显的深层组织浸润。(d)第IV类。广泛的组织坏死和管腔假膜的形成与气道结构和严重的气道阻塞。  

 在本研究中，作者回顾性分析了19例iIATB患者的临床资料，发现iIATB患者的易感人群、临床特征和预后与先前报道不同。作者尝试根据支气管镜特征将肺部病变分为四种类型，发现肺内病变的形态学特征可能预测这些患者的预后。文献中报道，在大多数 IATB病例都是在免疫功能严重受损的患者中观察到的，包括肺或骨髓移植受者、艾滋病患者、粒缺，或血液学和恶性肿瘤。虽然很少见，但是这种疾病也在免疫能力正常的病人中出现。在本研究中，13名患者患有实体肿瘤，1名患有血液肿瘤。虽然大多数患者都接受过放射治疗和/ 或化疗，但只有3名患者出现粒缺，这与侵袭性肺曲霉（IPA）的风险有很大不同。值得注意的是，7名患者(36.8%)有原发性支气管收缩和狭窄【包括腔内肿瘤生长(n=1)、肿瘤或肿大淋巴结压迫(n=3)、支气管内膜结核(n=2)或外伤(n=1)导致】，这在以前没有被列为侵袭性曲霉病的危险因素。这些患者 气道结构和粘膜纤毛清除受损，通常出现明显的低氧血症，这将削弱气道的防御功能，导致机会性感染。相对正常的全身免疫状态将防止感染的传播，并大大有助于疾病的局限。

IATB 已被描述为一种较少被认识的侵入性疾病，具有潜在的致命性，需要早期临床检测。许多已发表的 IATB病例直到死后才被确诊。确定曲霉侵袭和曲霉在气道内的共生状态的界限有时是困难的，特别是对于中度和非免疫缺陷病人。Kramer等 根据腔内病变的临床病理特征，已将支气管曲霉菌病分为四种类型，其中“溃疡性气管支气管炎”和“伪膜气管支气管炎”表明曲霉菌引起的侵袭性气道感染，而另外两种“气管支气管炎”和“阻塞性支气管曲霉菌病”表明定植引起的非侵袭性曲霉菌病。然而，多种病理特征，如闭塞、溃疡和伪膜的共存，在 IATB 患者中经常观察到。还有一些组织学诊断的 IATB 患者仅表现为轻度浅表粘膜糜烂或坏死。在1993年，kemper等人提出了曲霉菌气道疾病需要一种分类方案，它能提供基于病理生理机制、组织学特征和与临床结果相关的进展潜力的临床有意义的信息。然而，到目前为止还没有理想的分类方法。 

由于支气管镜检查是诊断IATB最直接有效的方法，我们主要根据支气管镜下腔内病变的形态来分类 IATB。在我们的分类中，气道阻塞超过原来受累支气管口径的50%的患者都被分为III 型(即阻塞型)，不管阻塞的原因是什么。I型的特征除了具有侵袭性外，与“气管支气管炎”很相似。II 型的描述类似于深层溃疡性气管支气管炎。IV 型适用于有两个或两个以上特征性病变的患者。我们也回顾了已发表的病例，这些病例在内窥镜检查或尸检时对腔内病变有具体描述，并试图根据我们的分类对它们进行分类。我们组有5个病人死于不受控制的iIATB，其中3个为混合型，2个为II型。5个病例均有曲霉的支气管壁全层侵犯。作者认为 iIATB 可能是曲霉菌侵袭的早期阶段，如果没有及早发现和有效治疗，它可能发展成为更广泛和更具侵袭性的感染。我们观察显示：支气管壁的全层受累可能是疾病进展较快和预后较差的征兆。 

  在2008年之前，美国传染病协会关于曲霉菌感染的提案中没有明确的治疗标准，本组患者的抗真菌治疗是经验性的。我们强调支气管镜介入治疗和抗真菌治疗相结合的重要性，因为介入治疗对解除梗阻、止血和消除症状有即时效果。Kemper et al. 总结了1962年以后文献中记载的 IATB 患者临床特征，只有21% (6 / 28例)的疾病得到了“治愈”。然而，有研究中包含了肺实质受累的患者。2001年，merad et al. 从已发表的系列文章中得出结论，82% 患有 iIATB 的肺移植受者在适当的治疗下有良好的结果。在我们的系列研究中，将近74% 的患者得到了有效的治疗，这表明那些经历了早期诊断和有效治疗的患者后良好。 

结论：

在这个大型的临床研究中，我们发现孤立性侵袭性曲霉气管支气管炎(iIATB)主要发生在呼吸道局部防御功能受损的病人身上，不管他们的全身免疫状态如何，可能与早期的侵袭性曲霉病（IPA) 相关联。iIATB患者的临床表现无特异性，支气管镜检查对早期诊断和治疗至关重要。我们根据腔内病变的形态学特征，将分为四种不同类型，发现气道闭塞是iIATB 最常见表现，而支气管受累部位的全层浸润提示病情进展和预后不良。