气管镜诊疗相关大咯血：这些致命病灶绝不能轻易活检！| 廖槐教授

思思120 2022-12-11 发布于广西

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随着介入呼吸病学的快速发展，支气管镜诊疗技术在临床得到大范围应用，相关的操作与并发症问题也越来越受到临床医生的重视，咯血是支气管镜诊疗中最常见也是最严重的风险之一。气管镜诊疗相关大咯血原因有哪些？如何有效识别和防范气管镜诊疗相关大咯血？

在 2022 年 12 月 8 日举办的第二十三次中华医学会呼吸病学年会上，来自中山大学附属第一医院的廖槐教授与大家分享了主题为《气管镜诊疗相关大咯血风险与决策》专题讲座。

气管镜诊疗相关大咯血定义

支气管镜诊疗操作过程中引起的下呼吸道单次出血量 ≥ 100 mL 的急性大出血称为气管镜相关大咯血。其预后与患者咯血量、咯血速度、患者心肺功能及全身状态等密切相关。《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019 年版）》指出，在支气管镜检查术中，应监测镜下出血情况，可根据下表 1 判断出血程度，并给予相应处理（推荐等级 D）。

表 1 支气管镜操作中出血程度分级及相应处理方式

气管镜诊疗相关大咯血的原因

气管镜操作中常见的出血原因包括：

① 损伤气道黏膜（麻醉不佳咳嗽剧烈，操作不熟练）
② 活检或刷检撕裂病灶血管
③ 活检病灶血管丰富或本身即为血管
④ 冷热消融治疗时损伤血管
⑤ 球囊扩张、支架植入时撕裂血管
⑥ 钳夹取出异物或支架时损伤血管
⑦ 基础疾病：支扩、肺空洞、气管支气管曲霉毛霉病、尿毒症、肺动脉高压、肝病、心衰、血液病、免疫抑制……

防治术中出血

防治术中出血，需要从术前、术中和大出血时抢救措施三方面做好准备。预防重于治疗，抢救的关键在于大咯血初期给予有效治疗。

1 术前准备注意事项

首先对于高风险患者，术前应与患者及家人充分沟通并签字；完善术前常规化验检查；停凝血药及抗血小板药；建议完善胸部增强 CT，增强 CT 可以明确病灶 CT 值，及病灶与周围血管关系。

特别强调要气管镜操作前建立静脉通道（即便是门诊患者）、准备急救设备及器材。

2 术中操作注意事项

注意监测患者血压，给予充分麻醉、避免患者剧烈咳嗽，活检前可局部使用止血药物。操作过程中需仔细识别各种中央气道病变，可选择窄带观察，必要时加用气道超声探查，谨慎吸引、活检。注意选择合适活检方式（针吸、钳夹、刷检、电切、冷冻）。做好大咯血防范措施。

3 大咯血抢救要点

①患侧卧位；
②吸堵结合：用气管镜持续吸引大气道血液和血栓，保持气道通畅；用气管镜或球囊封堵出血支气管，不要轻易拔出镜子，防止出血凝固窒息

③药物治疗除了局部止血药物，推荐静脉使用垂体后叶素。

④可使用单腔气管插管及球囊导管封堵

⑤在经验丰富的抢救团队合作下给予患者呼吸支持，心肺复苏等

⑥其他：血管介入、外科手术

APC、高频电刀、冷冻、双腔气管插管等在非常紧急的时候往往来不及使用。

识别镜下几种高风险病灶

临床上需准确识别一些致命性的镜下病灶，对于这些病灶绝不能轻易活检。

在一篇题为《可弯曲支气管镜介入治疗并发气道大出血的临床分析》的文献中显示：可弯曲支气管镜介入诊疗并发大出血 9 例，病因如下：支气管扩张大咯血内科药物治疗止血后血凝块阻塞性肺不张镜下清除血凝块后大出血 3 例，支气管 Dieulafoy 病大出血 3 例（均行支气管动脉造影检查确诊），肺部空洞钳夹活检后大出血 1 例，肺曲霉球钳夹活检后大出血 1 例，支气管结石清除术后大出血 1 例，1 例镜下止血成功 3 天后复发大咯血。

临床实际操作中，支扩、Dieulafoy 病、曲霉菌、肺空洞等常是容易造成大咯血的危险病因。

►支气管 Dieulafoy 病

Dieulafoy 病的患者支气管粘膜下存在粗大的恒径动脉，常见于支气管开口。相关文献报告镜下图像（图 1）类似小息肉，基底部较宽、表面较光滑，个别形状类似葡萄，容易误导操作者认为是良性或者恶性肿瘤而选择活检。相对来说，Dieulafoy 病在右肺比左肺更常见。

图 1：文献中 Dieulafoy 病镜下图像

►以下为相关临床病例：

病例 1，镜下可见右肺中叶前段开口有一个类似 Dieulafoy 病的病灶（图 2）。进行超声探查后发现该病灶并非血管的回声，因此大胆进行钳夹活检，病理明确为慢性肉芽肿性炎症，所以超声是一种识别病灶非常有用的方法。

图 2：病例 1

病例 2，CT 可见左主支气管下段靠近左侧第二隆突处一个息肉样的巨大新生物（图 3）。镜下所见该病灶根部比较宽大，表面光滑，没有明显的恶性新生物表现。完善增强 CT 后发现该病灶为从左肺动脉主干发出的一个血管新生物。

图 3：病例 2

病例 3，镜下可见左肺下叶支气管开口有一处明显的类似息肉样凸起。气道内的超声探查后发现是血管回声。

图 4：病例 3

另一种高风险的病灶称为「致命霉栓」。

病例 4，镜下可见右下叶后基底段存在霉栓。仅用气管镜轻轻吸引后马上出现了大出血！该病例为白血病合并双肺和支气管的毛霉菌并侵犯到血管（图 5）。因此要警惕侵袭性气管支气管曲霉、毛霉菌病，它不同于侵袭性肺真菌病（一般外周血管很小），故称它为「致命霉栓」。

图 5：病例 4

病例 5，肺曲霉感染病例，侵袭气道壁。第一次行气管镜见气管右侧壁侵袭溃疡，表面覆盖黄白色物质，小心完善活检和刷检后明确为烟曲霉感染（图 6 左）给予抗真菌治疗。1~2 个月后患者再次因咯血入院，二次支气管镜下发现，病灶附近有一处活动性渗血及少量出血（图 6 右），未做特殊干预。当晚该患者突然出现大咯血后死亡，咯血总量大于 2000 mL。因此给此类患者进行支气管镜操作时需格外当心。

图 6：病例 5

「致命霉栓」在镜下图片所示（图 7）：大气道内的粘性、韧性的黄白色的霉栓，坚韧且难以扯动。

图 7：「致命霉栓」

一篇来自长海医院呼吸内科的文献报道了气道侵袭性曲霉感染 19 例（图 8），其中伴咯血的比例达到 47.4%，因此这类患者常常以反复咯血就诊，这对于内镜医生是很大的考验。

图 8

侵袭性气管支气管曲霉、毛霉菌病的危险性在于，曲霉和毛霉对血管有特殊的亲和力，若侵犯到大气道，特别容易引起致气道的破坏、血管的侵袭和大出血。因此在做有创性的操作、甚至灌洗时需要非常小心。当病理报告中描述有大量的曲霉侵袭和破坏的情况时，需提高警惕。

高风险操作时大咯血防范措施

气管镜诊疗相关操作中高风险操作主要包括以下这些：

① 冷冻（消融、肺活检）

② 异物及金属支架取出术

③ 高风险病灶活检、刷检、吸引等

④ 介入治疗：球囊扩张、激光等

以冷冻肺活检为例。冷冻肺活检是一种新的肺活检方式，效率高，但并发症也值得重视。据荟萃分析报道，冷冻肺活检严重出血比例最高可以达 42%。2019 年我国呼吸介入学组制定了此项术式的临床应用专家共识——《经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识》。

冷冻肺活检（TBCB）的并发症主要为出血、气胸和病情加重。《专家共识》建议在全身麻醉或深度镇静下，气管插管或硬镜下进行 TBCB，备好或预防性放置封堵球囊。

廖槐教授团队的一篇关于冷冻肺活检的文献中指出，将分别使用硬镜和非硬镜的 30 例患者进行对比，相应的出血情况没有统计学的明显差异。同时将使用预置球囊和未使用预置球囊的患者出血情况做对比，预置球囊组中度出血只有 2 例，而无预置球囊组中度出血有 6 例。虽没有统计学有差异，但如果样本量足够，应该可以看到预置球囊可以降低出血的风险。