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737MAX8的第一滴血,回顾印尼狮子航空610航班2018.10.29爪哇空难

 飘影23号 2020-06-11
737MAX8的第一滴血,回顾印尼狮子航空610航班2018.10.29爪哇空难

狮子航空公司标志

2018年10月29日当地时间早上5时30分,印度尼西亚雅加达苏加诺-哈达国际机场,一架隶属于印尼狮子航空公司的波音737-MAX8客机(注册编号PK-LQP,该机的所有权属于中国民生投资集团航空资本租赁公司,2018年7月30日首飞,8月13日交付给狮子航空,至事发时机龄不到3个月,总计飞行了895小时和443次起降)正在进行起飞前的准备工作,该机将要执飞的从苏加诺-哈达国际机场飞往槟港德帕提阿米尔机场的JT610航班。当时机上一共有2名机组成员、6名乘务组成员和181名乘客(包括178名成人和3名儿童)。

737MAX8的第一滴血,回顾印尼狮子航空610航班2018.10.29爪哇空难

印尼狮航PK-LQP号波音737-MAX8客机生前遗照

执飞JT610航班的机长为时年31岁、年资7年、总飞行时长6028小时(其中5176小时为驾驶波音737上获得)的印度籍飞行员巴耶·苏内扎;副驾驶是拥有5174小时总飞行时长(其中4286小时为驾驶波音737上获得)的印尼籍飞行员哈维诺。

181名乘客中包括12名印尼财政部的公务员,10名印尼审计委员会公务员,2名金融和发展监督处审计员,3名能源与矿产资源部公务员,3名印尼检察官,3名印尼高级警官,6名邦加-勿里洞省地区人民代表委员会委员以及3名印尼国家法院的法官(2人来自邦加槟港高等法院、1人来自高木地方法院),可谓是精英云集(总共38名公务员、3名警察和10名地方政府官员),另有1名原为职业自行车赛车手的意大利人安德烈亚·曼弗雷迪。

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苏加诺-哈达国际机场

(印尼狮子航空有着极坏的安全纪录,印尼狮航的航班曾被欧盟加入黑名单,禁止进入欧盟。另一方面,印尼民航业的安全记录也很差,民航事故频发。根据2018年的数据,在之前20年印尼曾有超过600人因空难丧生。美国联邦航空管理局在2016年将印尼的航空安全分级分为最危险的“1”类)

机组:“雅加达塔台,狮航610请求滑行。”

雅加达塔台:“狮航610,允许滑行,请滑行至25L跑道。”

机组:“25L跑道,狮航610收到。”

上午6时18分,JT610航班缓缓滑行到25L跑道起始点,机组做完起飞前检查单后向塔台请求起飞,此时由机长负责操纵飞机,副驾驶负责监视仪表并和地面联络。

哈维诺副驾驶(以下简称“副驾驶”):“狮航610请求起飞。”

雅加达塔台:“狮航610,允许起飞,一路顺风。”

随后机长将油门推至起飞档位,JT610航班开始在25号跑道上加速滑跑。

副驾驶:“80节。”(此时机长和副驾驶面前各自的空速指示显示器并不同步,机长前面的数值是79节,而副驾驶面前的数值是81节),机上的电子飞行数据记录仪(DFDR)还记录到20°的左右攻角差异并持续到记录结束。DFDR指出机长一侧的主飞行指引仪显示1°低头,而副驾驶侧显示13°抬头。

副驾驶:“V1(DFDR记录到机长一侧的空速指示为140节而副驾驶侧为143节)。”

巴耶·苏内扎机长(以下简称“机长”):“确认。”

副驾驶:“抬轮。”

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本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机二视图

两秒后,JT610航班的前轮离地,但此时机长一侧的驾驶盘震杆器被激活,提醒机组飞机即将失速,随后起飞形态配置警报声响起。

机长:“出什么事了?”

就这样,JT610航班以7°仰角、每分钟1000英尺的爬升率从苏加诺-哈达国际机场25L跑道起飞,麻烦也就此开始。

机长:“收起落架。”

副驾驶:“起落架收起!”

起飞后没多久,问题从6时20分44秒就开始凸显出来:

副驾驶:“自动刹车解除,指示空速不一致。左侧指示空速164节,右侧指示空速173节。飞机是否出现问题?我们需不需要返航?”

但机长并没有搭理副驾驶,而是继续操作飞机,也没有复述确认副驾驶的提醒。

副驾驶:“自动刹车解除了机长。”

机长:“确认,自动刹车解除。”

雅加达塔台:“狮航610,请联系东部终端管制。”

副驾驶:“狮航610明白。”

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本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机细节1

此时副驾驶发现飞机的左右高度表数值不一致,机长一侧的高度表显示340英尺而副驾驶一侧为570英尺。

副驾驶:“高度指示不一致。”

机长:“确认,高度指示不一致。联系东部终端管制吧。”

副驾驶:“东部管制,狮航610听您指挥。”

东部管制:“狮航610,雷达已经识别,请爬升至270空层保持。”

副驾驶:“爬升至270空层,狮航610收到。请在雷达上证实我机飞行高度和空速。”

东部管制:“狮航610,贵机目前高度900英尺。”

副驾驶:“狮航610收到。”

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本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机细节2

而此时机长一侧的高度表显示790英尺而副驾驶一侧为1040英尺。飞机本身则正在遵循标准的ABASA 1C离场程序(SID)向西爬升,然后在6时21分45秒开始转向东北。

机长:“执行空速故障检查单程序。”

副驾驶:“你想请求爬升到什么高度,我觉得你应该顺风飞行。”

机长:“不行,向管制请求任意导航点(此时机长已经在驾机往左转弯,机长侧的高度表显示1310英尺而副驾驶侧为1540英尺。航向旋钮被转向左边)。”

副驾驶:“狮航610呼叫,让我们到某个等待点盘旋以应对现在的情况。”

东部管制:“狮航610 ,你们遇到什么问题?”

副驾驶:“我们遇到飞行控制问题。”

东部管制:“确认异常。”

副驾驶:“我们是否把襟翼收至1°?”

机长:“可以。”

副驾驶:“收襟翼至1°确认。”

机长:“准备接管驾驶。”

副驾驶:“待命。”

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本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机细节3

(6时22分15秒,东部管制留意到JT610航的飞行高度已经从1700英尺下降到1600英尺)东部管制:“狮航610,你们现在在掉高度,你们想保持在哪个高度?”然而并没有得到机组的回应(DFDR记录到机长侧的高度表显示1600英尺而副驾驶侧为1950英尺)。

副驾驶:“是否要重新设置襟翼?”

机长:“可以,重新设置襟翼(DFDR记录到机长侧的空速指示为238节而副驾驶侧为251节)。”

副驾驶:“是否向管制请求爬升至6000英尺?”

机长:“请求爬升至5000英尺保持。”

副驾驶:“东部管制,狮航610请求爬升至5000英尺保持。”

东部管制:“狮航610,同意请求,请爬升至5000英尺保持并转向至050航向。”

副驾驶:“航向050,狮航610收到。”

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本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机细节4

6时22分22秒,驾驶舱内发出“倾斜角过大”的警报声,一连响了两声,DFDR记录到飞机的滚转曾片刻达到35°。

1秒钟后JT610航班的襟翼完全抵达收起位置,自动的机头向下配平指令被激活了大概10秒,此间水平安定面配平从6.1减少到3.8个单位。

机长:“襟翼放下1°。”

副驾驶:“好的,襟翼放下1°确认。”(随后DFDR记录到襟翼开始移动。三秒钟后,DFDR记录到主电子配平将水平安定面向机头向上方向移动了5秒钟,俯仰配平逐渐的增加到4.7单位。)

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本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机细节5

大约在6时22分45秒的时候,飞机开始以每分钟3570英尺的速度下降了600英尺的高度。DFDR记录到俯仰配平的位置在4.4单位。3秒钟后,襟翼到达了1°的位置,左侧震杆器短暂的停止了。左侧攻角被记录到18°(机头向上),而右侧为-3°(机头向下)。下降率达到了每分钟3200英尺。在机长侧的显示器,低速标识出现,顶部为285节。

副驾驶:“狮航610呼叫东部管制,雷达上我机目前速度指示是多少?”(此时驾驶舱内响起了“空速低、空速低”的失速警报。)

东部管制:“狮航610,贵机目前地速332节(DFDR记录到机长侧的空速指示为306节而副驾驶侧为318节)。”

机长为了抵消俯冲,指示副驾驶将襟翼重新放到5°,并发出5秒钟的机头向上指令,当俯仰配平被记录到为4.8单位时,机头向下配平指令(AND)结束,机组暂时控制住了飞机并重新建立爬升。
但没多久,空速过低警报再度响起,同时AND系统在从6时23分18秒至6时23分32秒这短短的14秒之中被激活了整整6次!

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6时25分27秒,由机动特性增强系统(MCAS)激活了AND系统2秒。机长控制飞机发出抬头配平指令6秒再次暂使停止了俯冲,可在13秒后,霸道的AND系统再次被激活长达6秒,飞机再度俯冲,机长不得不再次在6时25分46秒和6时25分54秒分别发出抬头配平指令7秒和1秒,再次打断了MCAS激活。MCAS系统不甘失败,又在6时26分整至6时29分29秒这将近半分钟的时间里又激活了三次,而每次都被机长用抬头配平指令打断。

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机组和MCAS系统的“人机大战”依旧在继续,MCAS系统随后在6时26分45秒至6时27分48秒这1分3秒的时间里再次被激活5次;在6时28分01秒至6时30分38秒这2分37秒的时间里再次被激活10次;又一一被机长的抬头配平指令化解。

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6时31分整(此时机长因为和MCAS战斗得筋疲力尽,把操控权移交给副驾驶,而他自己负责和地面联络),MCAS系统再度发难,这次激活时间空前的长,达到8秒,俯仰配平从5.4单位变成了3.4单位。1秒钟后副驾驶控制飞机发布抬头配平指令1秒,俯仰配平变为3.5个单位。

机长:“东部管制,狮航610呼叫,本机高度表显示数值不同,无法确认飞行高度。”

还没等管制回答,飞机得MCAS系统再次在6时31分43秒被激活,直接把俯仰配平“砍”至0.3个单位,飞机开始向海面大角度俯冲。6时32分,机组和地面得联系终止,JT610航班宣布失联。

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飞机失联后,印尼国家搜救署在国家空军的援助下开展了搜救行动。民用船只也对1架坠毁飞机的报道作出回应,一艘拖船的船员报告:他们目睹飞机在早上6时45分坠毁,并在上午7时15分在水上发现飞机碎片。该机构的一位发言人向记者证实,飞机已经坠毁,印尼官方预测机上所有的189人已经全部罹难。10月30日,印尼官方公布已经寻获了24具遗体和飞机残骸,证实610班机已经坠毁印尼爪哇海,机上无人生还。这是波音737-MAX型客机自2017年投入服务以来的首次事故,也是涉及到波音737机型中伤亡人数最多的空难。11月1日上午印尼交通部说,失事狮航客机的首个黑盒子已被成功打捞出水。首名遇难者经指纹比对已确认为来自东爪哇苏达约年24岁的扎娜敦·卿雅·德薇,是印尼能源与原物料部在雅加达的公务员。

11月3日,搜索行动的指挥官艾斯沃特上校表示,48岁的潜水员夏鲁·安托于2日协助搜索客机残骸和罹难者遗体期间,疑因出现潜水减压症不幸身亡。

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被救上来已经没有生命迹象的Syachrul Anto遗体

巴厘岛机场的负责人表示,此架飞机于10月28日运行JT43航班,从巴厘岛载客返回雅加达的飞行过程中,飞机起飞不久飞行员即请求返回机场。当时飞行控制系统曾险些导致飞机失控,驾驶舱内1名“搭便机”的轮休飞行员正确判断出问题,并让当班机组人员及时切断驱使飞机俯冲的发动机电源并将飞机控制权交予副驾驶,排除了险情,避免了事故发生。当时搭乘此航班的2名乘客表示,飞机发生多项令人烦恼和惊恐的问题。作为JT43航班乘客之一的阿隆·索坦托接受印尼电视台tVOne访问时表示,飞机刚起飞的数分钟内,曾数度突然下坠。

是次航班的另一位乘客蒂雅·玛达妮接受采访时说,飞机突然下坠,而后爬升,而后更剧烈地坠落并摇晃,客舱内气氛非常紧张,出事航班的飞行员在起飞后不久同样发出了返回机场着陆的请求。从航班状态监测网站上的数据来看,这两个航班在起飞后都出现了非常严重的高度和速度不稳定,但是这些数据还要通过飞机的黑盒子确认。印尼的Tempo新闻网发出的失事航班与控制塔间精确到分钟的对话内容显示,飞行员曾报告有飞行控制问题,且难以确定飞机所处高度。

来自美国国家运输安全委员会的小组,包括波音公司的专家加入了调查。印度尼西亚交通部适航主管亚必·利扬托称,已经对所有正在服役的波音737-MAX8进行检查,并将密切监视印尼其他使用波音737-MAX的航班,如果出现值得注意的问题,可能会做更多检查,如必要会将它们停飞。

据印尼国家运输安全委员会,失事客机在最后4次飞行时,飞行仪表已经发生故障,其中一次影响了迎角传感器和空速指示器的操作,失事航班出现了其中一个迎角传感器输入读数错误。据报道,狮航机务人员在接到迎角传感器数据不可靠的报修后,仅采取了清理管路的不当维修操作。根据空难的初步调查结果,制造商波音于11月6日发表声明称,将向飞机运营商发布操作手册通告,告知运营商如何处理迎角传感器输入错误读数的情况。波音通过调查发现,在空难发生时,由于错误的传感器数据,飞机防失速系统误以为是在失速(气流平衡被破坏)状态,波音737-Max客机自动降低机头,飞行员却无法使飞机从机头持续俯冲的状态中抬升,导致坠机。根据波音发布的通告,美国联邦航空管理局于7日对737-MAX 8发布适航指令,警告受影响的美国航空公司和外国适航主管部门。

【波音公司在设计波音737-MAX客机时,为能适用燃油经济性更高的LEAP-1B涡轮风扇发动机,将发动机派龙吊架的位置稍稍前移使其尽量远离地面,这导致飞机在较高攻角时俯仰变得不稳定,为了补偿这种现象,波音公司为飞机增加了防止失速的MCAS系统,以防止飞机机鼻过高而导致的失速。然而机头向上(AOA)传感器故障可能会导致MCAS系统认为飞机正在失速(其实并不存在抬头失速)而强行发出向下倾斜的改出指令。】

波音737-MAX防失速MCAS系统的设计和取证过程中,对于飞机失去控制的情况并没有给予足够的考虑,防错设计和冗余系统都应该是MCAS系统的必要因素。
波音改变了MCAS原本的设计,将允许其对水平尾翼进行调整的角度从0.6度提高至2.5度,相比原始安全测试文件中提到的运动幅度大幅提升。而这一改动并未及时在提交给FAA的相关文件中进行更新,因此FAA无法对这一变化的安全性进行重新评估;而波音没有检测到一个软件错误,这个软件错误导致波音737-MAX上的警示灯不工作,同时波音也没有向飞行员提供任何关于MCAS系统的信息,导致飞行员在面临危机时无法理解面临的情况。
印尼狮子航空方面的问题在于他们为当事客机安装的由一家佛罗里达公司提供的二手传感器存在故障,证据显示狮航维修人员在安装这一传感器时没有进行测试,并且类似的传感器失效事件已经在同一架飞机上发生过,而之前的航班经历了多项故障并被列为应进行调查的严重事故,但是机务人员仍然没有停飞这架飞机;
报告认为两名飞行员也存在问题,尤其是副驾驶,除了不熟悉流程外,在此前的训练中也发现副驾驶在操纵飞机时存在问题。副驾驶未能正确判断飞机哪一侧(传感器)的速度数据是对的,如果他作出正确判断的话,检查单上已经告诉他可以开启自动驾驶,这样一来就会停止由于错误信息导致飞行控制系统将机头下压导致的俯冲姿态。报告也提到,两名飞行员在面临同时发生的错误和警告时,进行应对时没有相互进行协调,机长在先后超过20次成功对抗飞机俯冲之后,将操纵飞机的权力交给当时已经紧张不已的副驾驶,事实证明副驾驶在当时根本没有保持飞机受控的能力。其后不久,飞机就坠毁在爪哇海中,机上189人全部死亡。

2019年3月22日,印度尼西亚鹰航空公司宣布取消价值49亿美元的波音737MAX客机订单。

PK-LQP号机性能数据

机型:波音737MAX-8

乘员:机组2人+载员200人(最大)

长度:39.52米

翼展:35.9米

高度:12.3米

空重:41145千克

最大起飞重量:79002千克

最大商载:20540千克

发动机:两台CFM国际公司LEAP-1B涡轮风扇发动机,单台推力117.3千牛

经济巡航飞行速度:839千米每小时

最大载重航程:3515千米

实用升限:10700米

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