 “用时捣碎”  /// /// 中医门诊实录  实录1 “朱医生，请问你一下，我这张药方的「火麻仁」右上角打印的是什么字？”病人问。 “是「用时捣碎」”我说。“不过我没有特别嘱咐的，可以不用捣碎。” “啊？但是药方上印着需要捣碎的呀？不捣碎会影响药物疗效吗？”病人不安地问。 “你这一味药区别不大。”我肯定地说。 实录2 “朱医生，请问你能不能不要再开「酸枣仁」了？我每次用榔头敲也敲不碎，我药还没煮就已经累趴下了！”病人抱怨道。 “哦，酸枣仁你可以不用捣碎，你没有合适的工具不易捣碎，如果效果不佳我建议粉碎机打成粉末后煎煮。”我说。 “啊？朱医生，为什么你不早说呀，我都敲榔头敲了1个月了。”病人真的生气了。 /// /// 何谓“用时捣碎”？  最近总是有病人问我中药煎煮前需要捣碎的问题，问的病人多了，我就来和大家解释一下究竟什么是「用时捣碎」。 中医开方书写有很多传统已经被现代化的电脑取代了，所以造成很多传统的概念被混淆。同时因为中医现在演变成为“医”和“药”分家了，所以医生只管开药，药房只管发药，各自有各自的监管部门和规矩，所以造成医生开具药方时没有书写「用时捣碎」，而药单上打印着「用时捣碎」的问题。 传统手写药方的时候在药味的右上角会写上“炮制和煎煮要求”，比如“炙”、“炒”、“先”、“后”、“包”、“煅”、“各”、“＞”等符号，这里我就来我解释一下各个符号的意义。 “炙”是指炮制方法，指用饮片加入液体辅料后加热炒制，常见的辅料有蜂蜜、酒、醋等。因为目前都习惯把炙写在药名前而不是写在右上角，故而如果看到「炙甘草」，其实就是蜂蜜炒制过的甘草，它的药性与「甘草」是不同的。 炙法可用来缓和药性、增强药性、改变药性，并无定式，而是根据病情灵活运用，因为在旧时，坐堂医生开方后就到边上的药柜抓药，药工根据医生的要求当场炮制药品，所以才会留下中药右上角的“备注”。 所以这里提醒一下有“某度搜索”习惯的病人，不要自己写一张四不象的药方来门诊找医生开方，其实您连自己开的药需要“炙”、“生”、“焦”的没搞清，谈何来的疗效呢？ “炒”指将饮片置入锅中加热翻炒，“炒”分单炒（又称为清炒）和加辅料炒，上海地区的“炒白术”和“炒白芍”是用蜜麸炒的。 “先”指先煎，指此药物在与其他药物一起煎煮前，需要单独先煎煮20分钟。现在电脑都写在药品的右上角，写作“先煎”。 “后”指后下，指此药不是煎煮20分钟，只需要煎煮很短的时间。至于这个时间是多久我都是嘱咐病人只需要煮“1分钟”的，而打印在医院塑料袋上的中药煎煮要求都是写“5分钟”，至于到底哪个方法好，下次有机会我来说明，我的病人记住后下“1分钟”足够了。 “包”指包煎，即用纱布包裹住药物煎煮，因为有些药物有细小的绒毛会刺激咽喉造成服药不适，如枇杷叶，或者有些药物太过轻细不宜撒入锅中煎煮，如青黛。不过我这里吐槽一下，有些病人拿到快递的药，药厂直接发了几个布袋子给病人，让病人自己自己装药包煎，其实这样做是不合适的。病人是没有专业知识的，他们连到底哪个药需要放到纱布包里都搞不清楚。 “煅” 是指将质地坚硬的矿物质或贝壳类药物采用高温煅烧，使之松脆，有效成分易于煎出，如煅牡蛎，煅龙骨等。 “各”并不是指炮制方法，“各”是简写，一般是将两味经常一起使用的药材合并书写，用来节省书写字数，如“炒谷麦芽各9g”的意思就是“炒谷芽9g、炒麦芽9g”。  “＞”指打碎，指把药物打碎后再交给病人，应该就是现在的「用时捣碎」，在早些时候称为「随用随打」，意思是临到用时打碎。这里有一个问题，捣碎到底是病人的工作还是药房的工作？我还是提出我个人的意见，我认为让病人做这一类工作是不合适的，一来病人没有专业知识，二来病人也没有合适的工具。这里我想说药厂还是应该考虑到病人的实际需求来具体操作，而不是简单地将事情推给病人。 /// /// 关于“用时捣碎”的讨论  这里我还要讨论一下「用时捣碎」的合理性。根据《中华人民共和国药典》规定有70种左右的药材需要「用时捣碎」，其中大部分是种子类的药材，考虑因为种子外壳坚硬，药物有效成分不容易析出，因此要「用时捣碎」帮助药物能充分煎煮析出。不过因为《中华人民共和国药典》版本更新多次，有些药物在旧的版本中需要「用时捣碎」，而在最新版中却没有捣碎的炮制要求，比如上文中的“火麻仁”在的2015版《中华人民共和国药典》中没有「用时捣碎」的要求，但到了2018版的《上海市炮制规范要求》中又规定需要「用时捣碎」。 再比如根据规定“苦杏仁”是需要「用时捣碎」的，但是实际上苦杏仁的质地偏软，也无坚硬的外壳，所以是否真的需要捣碎是可以探讨的。而且在《伤寒论》中记载含有苦杏仁的药方中，煎煮要求都没有提到需要捣碎。所以我认为苦杏仁可以不用捣碎，我的观点不权威，仅供大家参考。 /// /// 我又来总结啦！  根据相关规定一些特定的药品需要“用时捣碎”，但考虑到一部分病人年龄比较大或者客观条件不允许，我给出折中的方案：最好能用时捣碎，也可以不用捣碎。如果药品一定需要捣碎，我都会单独嘱咐，这点请各位病人放心！ 临方炮制是中医用药的关键环节，所谓临方炮制就是根据医生具体开方的要求炮制药品，同样一个药物姜炙、酒炙、醋炙、盐水炙，功效各不相同，可惜目前临床运用的比较少。 我真心希望中医的能提高疗效的“传统”能继承发扬，而不是让中医一再简化而渐渐失去疗效！ 中医朱为康 |
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