|
作者：张盼盼， 彭琳一， 张 文 【摘要】IgG4相关疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)是一种慢性炎症伴纤维化疾病，其特点为受累器官瘤样肿大，血清IgG4水平升高，病理表现为大量淋巴浆细胞，特别是IgG4阳性浆细胞浸润及席纹状纤维化，其传统疾病分型主要根据解剖学部位。由于IgG4-RD为高度异质性疾病，按照解剖部位分型存在较多局限性。近期国际新的观点提出根据IgG4-RD受累器官临床和病理学特征，将IgG4-RD分为增殖型及纤维化型。本文简要介绍近年来关于该病的临床分型，以助于更好地了解疾病特征和治疗反应。 【关键词】IgG4相关疾病；增殖型；纤维化型 IgG4相关性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)是一种高度异质性的疾病，其临床表现、治疗反应及预后在不同患者之间差别较大[1-2]。对IgG4-RD疾病分型的探索有助于进一步明确该病临床特点、不同亚型发病机制的差异，进而为个体化治疗提供依据，有助于改善患者预后及推动该病的精准治疗。 最初IgG4-RD分型主要依赖于解剖学部位，如按照头颈部、胸部、腹部等进行分型，由此衍生出多种类型，包括头颈部受累的IgG4相关泪腺炎/涎腺炎、IgG4相关眶周疾病、IgG4相关垂体炎、IgG4相关甲状腺炎，腹部受累的自身免疫性胰腺炎、IgG4相关硬化性胆管炎、IgG4相关间质性肾炎、IgG4相关主动脉炎/主动脉周围炎，以及胸部受累的IgG4相关性肺部疾病和纵隔病变等[3-5]。近期笔者总结分析121例IgG4-RD患者临床特点，将IgG4-RD按照有无泪腺炎和涎腺炎以及是否并发其他脏器损伤分为3组，(1)单纯IgG4相关泪腺炎/涎腺炎；(2)无IgG4相关泪腺炎/涎腺炎；(3)IgG4相关泪腺/涎腺炎并发其他脏器受累。通过分析比较3组患者的临床和实验室检查特点发现，IgG4相关泪腺炎/涎腺炎患者过敏发生率较无泪腺炎/涎腺炎组明显升高，嗜酸性粒细胞、血清IgG、IgG4及IgE水平均较无泪腺炎/涎腺炎组明显升高[4]。由于IgG4-RD常为多器官受累，按照解剖学分型易造成混乱，且不利于全面认识疾病特征。也有报道提出按疾病复发的不同类型分类，即按照激素减量过程中复发部位分泪腺炎/涎腺炎受累型、泪腺炎/涎腺炎外型和混合型[6]。泪腺炎/涎腺炎腺体外型包括腹膜后纤维化、肺部受累、自身免疫性胰腺炎、间质性肾炎等。 2016年Della-Torre和Stone等[7]根据患者的临床特点将IgG4-RD分为6类，单器官受累伴轻度血清IgG4升高、多器官受累伴血清IgG4明显升高、腹膜后纤维化伴肾积水、IgG4相关小管间质性肾炎伴肾功能进行性减退、自身免疫性胰腺炎、孤立淋巴结肿大伴大量IgG4阳性浆细胞浸润，作者也针对不同临床分型提出个体化治疗方案。2019年Wallace和Stone等[1]制定IgG4-RD美国风湿病学会/欧洲风湿病学联盟(ACR/EULAR)分类标准过程中，收集了来自全世界多家中心的765例IgG4-RD患者，通过潜在类别分析(latent class analysis)，将患者分为4组，胰腺-肝脏-胆道组(31%)、腹膜后-主动脉炎组(24%)、头-颈单纯受累组(24%)、经典米库利兹病合并系统性器官受累组(22%)。该分类方式4个组之间受累器官存在重叠，且研究未进一步探究各分型的预后。由此，目前IgG4-RD的分型均不能很好地概括该病的特点。 在最新发表于《柳叶刀-风湿病学杂志》的综述文章“IgG4相关性疾病的管理”中[8]，笔者和Stone教授共同提出依据IgG4-RD患者临床、病理、实验室检查及治疗反应等将IgG4-RD分为两型：增殖型和纤维化型，两种类型的差别见表1。新临床分型的提出，不仅在病理生理和临床特征上将疾病进行区分，更重要的是根据不同类型可以给予更有侧重点的相应药物，为精准化治疗提供依据。 增殖型：病变主要累及腺体及上皮组织，以淋巴增生为特征，该型为经典的IgG4-RD。临床表现常见为淋巴结肿大、泪腺炎、涎腺炎、自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、肺部受累、小管间质性肾炎、鼻窦炎及垂体炎等。患者血清多表现为高水平IgG1、IgG4及IgE，低补体血症较多见，并发过敏比例较高，且常为多器官受累[4, 9]。病理表现淋巴浆细胞浸润更突出，常出现生发中心形成[10]。该类患者血清检测到自身抗体的概率更高，如抗Laminin-511, 抗Galectin-3, 抗Annexin A11及抗Prohibitin自身抗体[11-14]。 纤维化型：该型疾病常起源于腺体外。与增殖型相比，较多累及身体单一部位或区域，该型受累组织的纤维化更突出，而淋巴增殖程度较增殖型低。常见临床表现为腹膜后纤维化、硬化性肠系膜炎、硬化性纵隔炎、Riedel甲状腺炎、硬脑膜炎及主动脉炎。患者常为单器官受累，病理表现纤维化显著，淋巴浆细胞浸润相对较少，不易形成生发中心。患者血清IgG1，IgG4及IgE多为轻度升高，而C反应蛋白等炎性指标升高更明显，较少出现低补体血症，过敏发生率也较低[15]。目前尚无自身抗体报道。 IgG4-RD按照增殖型及纤维化型分型也存在一定局限性。首先，增殖型及纤维化型的使动因素及参与疾病发生的免疫机制还有待进一步探究；其次，部分患者可同时出现增殖型和纤维化型表现，例如，IgG4相关腹膜后纤维化患者也可并发颌下腺肿大及自身免疫性胰腺炎等；另外，增殖型和纤维化型是否为疾病慢性炎症过程的不同阶段也有待进一步探讨。纤维化型起病相对隐匿，尤其是以腹膜后、肠系膜或纵隔等起病，因此发现时多数病程可能较长。同时由于目前对IgG4-RD的认识不够深入，决定增殖型及纤维化型分型的本质差别的因素还有待进一步深入探讨，例如，不同分型临床表现差异可能由于不同器官或身体部位对损伤反应不同造成。 总之，探索IgG4-RD分型有助于全面、系统性地了解该病的临床和病理特点，为进一步明确具有不同临床特征的患者的发病机制奠定基础。增殖型及纤维化型患者临床特点及治疗反应的差异提示可针对不同分型开展个体化治疗。将来随着对IgG4-RD发病机制和生物标志物的探讨和发现，将进一步对疾病进行精确分型，为开发更具针对性的治疗提供依据。 表1 增殖型及纤维化型IgG4相关性疾病的临床特点  参考文献：略 作者单位：100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心 卫生部重点实验室 通信作者：张文， |
|
|
