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熟悉麻老的同道友好，乃至诸多患者，均知麻老善用“下气汤”，不但常见病，诸多疑难重症，他都是用“下气汤”灵活加减化裁而治愈的。然“下气汤”教科书不载。为探其秘奥，诸多同道，尤其是从学於麻老的徒弟、助手、实习进修人员、全国性三期麻瑞亭医术研究班的二百多名学员，均对此汤进行了一定的研究，见仁见智，发表了一些研究论文，并施之临床，受益颇大。 笔者也系研究应用“下气汤”者之一，现将研究应用心得简述於下，以企揭其秘奥之万一，供同道参考，抛砖引玉。“下气汤”载於黄元御所撰之《四圣心源 卷四》，为气滞而设。其组成为甘草二钱、半夏三钱、茯苓三钱、杏仁三钱(泡，去皮尖)、贝母二钱(去心)、五味子二钱、芍药二钱、橘皮二钱。其功能为“治气滞在胸隔右肋者”，可见此方为肺胃气滞不降，咳嗽胸闷、胃呆脇胀而设，以之清肺气而降浊阴也。通过数十年的临床应用，麻老去其敛肺止咳之五味、橘皮、贝母，加活血疏肝之丹皮、首乌，理气化痰之橘红，化裁为：云茯苓9克粉甘草6克炒抗芍12克粉丹皮9克制首乌20克广橘红9克炒杏仁9克法半夏9克 使功能清降肺胃之“下气汤”既能右降肺胃、又能左升肝脾的升清降浊之剂。虽仍名曰：“下气汤”，而其功能主治，显然扩大为既能降浊又能升淸之方剂。所以以之为主方，随证灵活加减化裁，用治绝大部分内伤杂病、疑难重症，疗效卓著，麻老之所以如此化裁，根据如下：茯苓，功能健脾渗湿，治在脾而助其升。半夏，功能和胃降逆，治在胃而助其降。甘草，功能健脾和胃，治在中土而助其升降。三味和合，共奏调理脾胃、扶助中气之功。脾为生血之本，胃为化气之源，化源开而气血自充旺畅遂。营与血，本为一物，在脏则曰血，在经则曰营。气与卫，亦为一体，在腑则曰气，在络则曰卫。化源既开，气血充旺，营卫自然畅遂，周流回环，表气秘固，而御外邪之侵犯。杭芍、丹皮、首乌，左入血分，功能疏肝升陷，活血祛瘀，治在肝而助其升。肝胆互为表里，乙木郁陷则甲木必逆，甲木上逆，化火升炎，三味以活血凉血之功，兼能平相火之升炎。橘红、杏仁，右归气分，功能淸肺理气，化痰降逆，治在肺而助其降。肺与大肠互为表里，辛金不降则庚金必陷，庚金下陷，大肠气滞，二味以理气润燥之功，兼能调大便之结涩。八味和合，共奏健脾疏肝、清肺和胃、调和气血阴阳之功，则胃降而善受纳，脾升而善消磨，肝升而血流扬，肺降而气清頋。脾胃冲虚，气血调畅，火自降而水自升，心肾自能交泰，营卫自能秘固，则八风之外感、七情饥饱劳逸之内伤所导致的脏腑气机紊乱诸疾，自然因此方之拨乱反正功能，轻者覆杯而愈，重者渐而康复。药虽平浅无奇，而疗效卓著，乃因此方握中央以驭四旁，复升降而交水火，切当内伤杂病之病机也。深究之，乃因麻老深明内伤杂病，尤其是疑难重症，多因脏腑功能失调，气机紊乱，致使气滞血瘀，火逆而上热，水陷而下寒之至理，唯有首调脾胃，以开化源，疏肝调血，淸肺理气，兼之淸上温下，交通心肾，方能使紊乱之脏腑气机复其正序，而达愈疾之目的。因之此调理之法，理法方药成龙配套，疗效之卓著，乃其自然者也。医者均知，功能相近或相同的中药甚多，然其往往有所小异，而非尽同，且同一种药物，因产地之不一，炮制之各别，功能也不尽相同。历代医哲，用药均十分考究，既是其医术精湛之一端，也是其疗效卓著之原因也。从麻氏下气汤之用药，可见麻老精熟药性，选药精当，诸凡药物产地、品质、炮制诸事，无不精审考究。茯苓以云南产者为道地产品，所以选用云茯苓。甘草以粗壮去皮者为优，名曰粉甘草，乃去皮而呈粉红色者，枯细者无法去皮，所以选用粉甘草。白芍以杭州产者为道地产品，生者较凉，以酒炒之则其凉性大减，且酒性温串，利於肝血之温升，所以选用炒杭芍。丹皮以粉红色者为上品，疏利之性较缓，所以选用粉丹皮。首乌生者性凉而滑大便，蒸制后则凉性大减而润血之性显著，所以选用制首乌。橘红以广东化州产者为道地产品，所以选用广橘红。杏仁生用有毒，所以选用炒杏仁。(橘红、杏仁功能化痰顺气，此方用之，并非专为咳嗽吐痰而设，意在清肺顺气，而祛内伤病因脾湿而化生之痰淀。)清半夏性猛而时有麻口之弊，法半夏性缓而绝不麻口，所以选用法半夏。其加减化裁时选用之建泽泻、焦白术、炒苍术、生薏仁、炒赤芍、黄芩炭、生地炭、川桂枝、老芎、大熟地、广陈皮、炒枳壳、炒枳实、炒杜仲、川郁金、川黄连、炒元胡、北沙参、绵茵陈、软柴胡、煨生姜、炒乾姜、生龙骨、煆牡蛎、怀山药、焦山栀、炙米壳、赤丹参、甘枸杞等等也然。麻氏下气汤，可谓是其治疗内伤杂病、疑难重症之基本方，经用此方治疗肝脾不升、肺胃不降所致之胸膈胀闷、纳差胃呆、脇腹胀痛，疗效甚佳，然於气滞血瘀较重、心肾不交、上热下寒、多脏腑气机紊乱等疾，疗效不尽如意，因之原方诸药据脉证改易，对具体的病证，在改易的基础上加入对证之药，组成诸多专用於某证、某病之系列方剂，以应变化万端之疾，而成完璧。此汤改易情况，概述如下：若水气为病，如慢性肾炎，肿胀尿涩，应利尿泄湿，则茯苓改猪苓或茯苓皮、猪苓皮。 若脘闷泛酸，或血压偏高，应温胃除酸，顺气降压。粉甘草甘甜，性颇壅滞，令人中满，且甘能助酸，补气升压，於此不宜，则粉甘草改白术。若肺胃烘热，苔腻口渴，应清降肺，则粉甘草改薏仁。若气虚面浮，纳差胃寒，血压偏低，应温中补气，扶弱升压，则粉甘草改炙甘草。若水气病，则粉甘草改建泽泻，伍猪苓而利尿。若血热脉弦，目赤舌红，应凉血泄热，则炒杭芍改生杭芍或炒赤芍。若头晕口苦，血压偏髙。脉现寸关大而弦促者，应平胆降火，降压除晕，则粉丹皮改黄芩皮。若血瘀舌暗，怔忡心悸，脉现寸关大而结代者，应润血复脉，养心止悸，则粉丹皮改生地炭。黄芩性寒，有“除中”之弊，致使胃寒而不食；内伤杂病，尤其疑难重症，最怕“除中”，化源断绝，所以非胃热善纳，而宜生黄芩泄火者外，概用黄芩炭或炒黄芩，既能收清降相火之功，又免“除中”之弊。生地性凉寒胃，非血热营瘀，疮疹痈痒，表病而未及里，宜用生地凉血者外，概用生地炭，既能收养心复脉之功，也防“除中”之虞。若阳虚血寒，肢冷面浮，血压偏低，脉现尺关大而沉弱者，应温经祛寒，暖血升压，则粉丹皮改桂枝。若中下虚寒，腹冷泄泻，经血紫黑，带下淸稀，慢性肾炎，蛋白漏泄，脉现寸关大而尺沉微者，应温暖肝肾，崇阳固锐，则制首乌改肉桂。若巅顶刺痛，周身疼痛，月经艰涩不利，应活血化瘀，通经止痛，则制首乌改川芎。若月经过多，色淡不鲜，崩漏不止，诸般出血，应暖血补虚，温经止漏，则制首乌改当归身。若盗汗骨蒸，心悸舌红，脉现寸关大而弦细者，应滋阴除蒸，凉血止悸，则销首乌改熟地。若咳嗽痰少，肺气不淸，应清肺止咳，则广橘红改广陈皮。若胸盈膈塞，脘脇滞痛，大便头乾或乾结，应破气止痛，利便除满，则广橘红改炒枳壳或炒枳实、鹅枳实、靑皮，兼辑酸缺乏者，则广橘红改佛手或香椽。若痰多不利，胸膈胀满，应利气消胀，化痰宽胸，偏於胸膈胀满者，则炒杏仁改全瓜蒌，偏於痰涎淸稀者，则炒杏仁改炒蒌仁。若肺气不降，大便结涩，应顺气润便，则炒杏仁改郁李仁。若肺胃燥热，消渴饮冷，脉现关寸大而滑促者，应清降肺胃，润燥止渴，则炒杏仁改天花粉。淸半夏、法半夏，均有堕胎之弊，生半夏非止堕胎，且有毒，丹皮疏利活血，也有堕胎之弊，早期妊娠，反胃呕吐，或胎动不安，有流产、小产史者，应和胃止吐，顺气安胎，则法半夏改姜半夏，以免堕胎之弊。黄芩、白术乃安胎之圣药，改粉丹皮为黄芩炭，改法半夏为炒白术，则更为合宜。专用於某症、某病之系列方剂，总计一百余个。虽系窥管，难观全豹，然以意推之，可得麻氏下气汤变化之法则及其尤要者也。举其要者如下：胃脘痛(如胃痉挛、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、川郁金、炒元胡、乌贼骨、炒乾姜、白叩仁。若大便稀软，改制首乌为上肉桂。若苔腻口渴，改炒乾姜为北沙参。若胃酸缺乏，改乌贼骨为焦山楂。若溃疡出血，加三七粉(另包，冲服)。胆胃病(如胆胃气痛、胆囊炎、胆结石等)。其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、炒枳壳、全瓜蒌、法半夏、川郁金、炒元胡、川拣子、广木香、白叩仁、赤丹参、焦山栀。若肺热苔腻，加北沙参，若关尺脉大，加软柴胡。若大便乾结，加炒大黄。急性胆囊炎，脘脇胀痛难忍，加厚朴以破气消胀，加半支莲以消炎止痛。肝胃病(如慢性肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水等)，其方为云茯苓、炒白术、炒抗芍、粉丹皮、制首乌、广橘红、炒杏仁、法半夏、川郁金、炒元胡、半支莲、白花蛇舌草、缩砂仁、北沙参。若肝大、硬化，加炙鳖甲、煆牡蛎。若脾大，加苏泽兰。若腹水。改云茯苓为猪苓，改炒白术为建泽泻，加木防已、车前草。若门静脉曲张或吐血便血、改粉丹皮为当归身，加贡阿胶(烊化)。若眠差心烦，加生龙骨。黄疸(如甲肝)，其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、广陈皮、天花粉、法半夏、川郁金、炒元胡、绵茵陈、北沙参、白叩仁、焦山栀、净连翘。若发热，加软柴胡，若失眠心烦，加生龙骨。若尿黄不利，加炒黄柏。咳嗽(如支气管炎、肺气肿、支气管扩张等)，其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、全当归、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、前胡、川贝母、炙冬花、北沙参、白叩仁、白茅根。若痰多不利，改广陈皮为广橘红，改炒杏仁为全瓜蒌。 若颜面虚胀，改粉甘草为炒白术，改北沙参为炒乾姜。若支气管扩张，吐血，加炒白芨、藕节、三七粉(另包，冲服)。若乾咳无痰，加炙五味。若肾不纳气，大便稀软，脉现寸关大而滑促者，改制首乌为上肉桂，加炒乾姜。眩晕(如单纯性眩晕、高血压、低血压等)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、黄芩炭、制首乌、广橘红，炒杏仁、法半夏、炒杜仲、川郁金、明天麻、生龙骨、煆牡蛎、白叩仁、焦山栀。若头痛，加双勾藤。若心慌心烦，加柏子仁。若血压高，加代赭石、茺蔚子。若血压低，改炒白术为粉甘草，去煆牡、明天麻。心悸胸痛(如冠心病、胸痹等)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、生地炭、制首乌、广橘红、全瓜蒌、法半夏、川郁金、炒元胡、柏子仁、北沙参、白叩仁、赤丹参、焦山栀。 若血压高，改生地炭为黄芩炭，加双勾藤、生龙骨、煆牡蛎。若失眠心烦，加炒枣仁、生龙骨。若血压低，心动应衣，改炒白术为炙甘草，改全瓜蒌为炒杏仁，改焦山栀为白茅根，加红人参(另煎)、补骨脂。心悸咳嗽(如肺心病)，其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、生地炭、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、前胡、川贝母、柏子仁、北沙参、白叩仁、赤丹参、白茅根，若咳喘虚汗加山萸肉、炙五味。若咳嗽胸痛，加玉竹。心悸、历节痛(如风心病)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、生地炭、制首乌、广橘红、炒杏仁、法半夏、川郁金、炒元胡、柏子仁、北沙参、白叩仁、赤丹参、鸡血膝、白茅根。若心悸虚汗，血压偏低，加红人参(另煎)。若关节肿痛，加木防已、北防风、路路通。若失眠多梦，加炒枣仁、生龙骨。 一位农村老中医，前半生用传统辩证施治，后半生用整体辩证施治。三十年来，“全息汤”处方大概开了大概几万张。一位医生后半生只用一个方剂进行加减，到底为什么呢？疗效又怎样呢？ 追踪“十年一剑全息汤” 薛振声是一位70多岁的农村家传中医。前半生他和普通医生一样，用传统辩证施治；后半生则用整体辩证施治，只使用一个自创的方剂——“全息汤”。三十年来，一付“全息汤”（包含加减）处方大概开了几万张，现仍继续开着。2004年，中国中医药出版社出版了薛振声的学术专著《十年一剑全息汤》。——他为什么这样做？“全息汤”的机理何在？疗效又如何呢？ 从事中医临床工作40年的薛振声，是江苏邳州炮车中心卫生院的一名老中医。在漫长的行医生涯中，他前半生在其父亲、当地名医薛汉三的指导下，勤奋研究和运用传统辩证施治：包括临床常用的八纲辩证、六淫辩证、阴阳气血辩证、脏腑辩证；伤寒学说的六经辩证；温病学说的卫气营血辩证、三焦辩证等，取得了很好的临床疗效。 但薛振声并不满足，开始了对疑难病症的开拓性研究。他发现：疑难病症之所以难于治愈，往往由于病症并不像传统辩证那样清晰、明确，比如：非常明确的属于湿热蕴肺、阳明腑实，而是“你中有我、我中有你”，剪不断、理还乱。——运用传统的辩证方法治疗普通疾病，往往定位明确、立竿见影；但治疗疑难病症，很多医生难免顾此失彼，难于应对。勉强开出药方，医生也心中忐忑，不知能否中病。——薛振声深有感触地想：这不能单纯认为医生的水平有问题，自己能不能把传统的辩证施治向前发展，使得医生对于疑难病症的辩证准确率更高、把握性更大、治疗效果更好呢？ 从上个世纪80年代初，薛振声就开始在临床上进行“整体辨证”的探索。他认为：既然疑难病症的致病原因错综复杂、头绪纷乱。那么，能否寻找出各种疑难病症的整体共性呢？打一个比方：疑难病症就像是一群穷凶恶极的罪犯，有抢劫犯、杀人犯、盗窃犯、诈骗犯等等，而中医治疗疑难病症，就好像将这些形形色色的罪犯关进监牢、接受改造。而治疗方法就如同改造罪犯的办法：首先是要让罪犯统一进行劳动改造、实施法律训导、进行自我悔改，这是对改造罪犯（治疗疾病）的整体方法。有了这些整体方法，再配合每个人的不同犯罪特点进行针对性的具体改造，才有可能让罪犯洗心革面、重新做人。治疗疑难病症的道理也是如此。经过“整体辨证”治疗之后，疑难病症会从根源上得到了有效的改造，再配合传统辩证施治，针对病症的突出症状进行具体施治，疑难病症的治愈率就会得到提升。 在30多年的行医生涯中，薛振声从自己亲手诊治的上万例疑难病症中感悟到：可以把疑难病症的成千上万种病因化繁为简，分为五大类：风寒类、痰凝停滞类、湿困类、水停类、血热血瘀类。——特别值得注意的是：疑难病症的病因并不是单纯的某种，而往往是这五大类病因相互交织、影响和并存。 那么，能否找到这五大类病因的整体治疗方法呢？薛振声经过20年的临床试验，发现：治疗风寒类证，可以使用桂枝汤；治疗痰凝停滞类证，可以使用枳实薤白桂枝汤；治疗湿困类证，可以使用平胃散；治疗水停类证，可以使用五苓散；治疗血热、血瘀类证，可以使用生地、丹皮。——再加上整体治疗、和解少阳的小柴胡汤（只选用最关键的柴胡、甘草两味药），那么，这些方剂或中药组合在一起，就形成了能够整体辨证施治的“全息汤”基础方： 柴胡12g 桂枝10g 白芍10g 瓜蒌10g 薤白10g 枳实10g 苍术10g 陈皮10g 厚朴10g 白术10g 茯苓10g 猪苓10g 泽泻12g 生地10g 丹皮10g 甘草10g 生姜10g 大枣10g 上述组合看起来并不复杂，但在临床上却花费了薛振声20多年。中医历史上，也有医家在研究用综合方剂来进行整体辨证治疗。但是，一付综合方剂绝非把数类单项治疗方剂“叠加、组合”起来那么简单。因为各个方剂之间互相影响，非常容易顾此失彼、干扰药效。这需要思想上的大胆设想、临床上的小心验证。——经过对自己上万例临床病例的前后对比，薛振声发现：采用“整体辩证+传统辩证”治疗疑难病症，确实比“传统辨证” 疗效更好，而且失误更少、容易掌握。 以一个固定的处方来应付千变万化的疾病，显然是行不通的。薛振声认为：全息汤的基础方提供了对疑难疾病“共性”的治疗方法，对于特定疾病的“个性”，还要按照传统辩证的方法，对全息汤基础方进行加减。——为方便广大读者，他也根据几十年的临床经验，撰写了“全息汤基础方加减法”，比如，发热：一概予全息汤基础方，个别高热脉洪、面红舌赤、烦渴引饮者加石膏15－30g，知母10g（白虎汤意）。其余按症加减。胁痛：一般予全息汤基础方去大枣、加牡蛎12g，右胁痛者再加青皮10g，左肋痛者再加郁金10g；腋下肋间痛者加川楝子、元胡各10g……薛振声笑称:“我不是用‘一个方剂包打天下’，而是在对几百个经典方剂的应用中，增加了一个我发明的整体施治方剂！” 他特别提醒读者：以上所列加减法为个人经验的积累，疗效确切(但不应视为固定不变的模式，应不断探索。同时，要注意不应破坏全息汤基础方的整体构架)。一般服药2－3剂后，症状应显著好转，如未痊愈，需继续服药者，应根据症状变化调整处方。症状减轻，仍轻微存在，处方不变。 据薛振声本人介绍，他运用以“整体辩证+传统辩证”为特点的全息汤加减进行治疗，比前半生单纯运用传统辩证提高疗效20%-30%，临床把握性大大增强，尤其是：药物的副作用大大降低。《十年一剑全息汤》出版之后，全国已有数十位中医大夫使用全息汤进行临床实践，取得了不错的疗效。其中吉林的刘儒胜医师、河南的张鹏医师使用全息汤加减进行临床运用，均较此前运用传统辩证施治方法有了明显的疗效提高。 薛振声先生也有他的遗憾：整体辩证只是个人实践经验和理性思考的产物，没有更多的人参与和认可，没有精确的统计数字，没有对照组对比……笔者目前正在组织各方力量，对“十年一剑全息汤”的应用进行追踪、统计、分析。全息汤基础方内科症状加减法 典型病例肠道易激综合征： 陈某，男，45岁，商人。初诊时间：2000年12月3日。慢性腹泻年余，诊为肠道易激综合征。服西药可控制，停药不久即复发。近生意事稍缓，求中医治疗。自诉每天清晨肠鸣腹痛，即起身大便，每次饭后还要大便，日3－5次。大便稀薄，或带黏液，泻后痛减，喝酒或吃辛辣生冷后加重。常有心烦、胸闷、多梦、头晕、肩重、疲乏等症状。处方：柴胡12g 白芍10g 桂枝10g、蒌皮10g 薤白10g 枳实10g 苍术10g 陈皮10g 川朴10g 白术10g 茯苓10g、猪苓10g 泽泻12g 生地10g 丹皮10g 防风10g 赤石脂 禹余粮各12g 龙牡各12g 甘草10g 大枣10g 生姜10g 2剂后痛缓，大便日2次，又服4剂，大便日1－2次，腹痛止，其他各种症状亦缓解，3个月后随访未见复发。急性肾小球肾炎： 张某，女，42岁，农民。初诊时间：1998年3月6日。近突发浮肿，查尿蛋白＋＋＋，管型少许，诊为急性肾小球肾炎。未用西药急来就诊。诉浮肿愈来愈重，伴胃部不适、纳减、胸闷、气短、乏力、口干，尿少，大便正常。柴胡12g 白芍10g 桂枝10g、瓜蒌10g 薤白10g 枳实10g 苍术10g 陈皮10g 川朴10g 白术10g 茯苓10g、猪苓10g 泽泻15g 生地10g 丹皮10g 三仙各12g 甘草10g 大枣10g 生姜10g 5剂，另服西药，药后肿见消。约10天后，肿全消，西药停服，中药减量续服。20天后，觉身体已恢复正常。续服中药5剂以巩固。后复查小便正常，痊愈，后未复发。 |
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