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临床上大部分的肩袖损伤被认为是人类肌肉组织自然衰退的表现，肩袖撕裂的危险因素包括创伤史，优势臂和年龄。随着年龄增长尤其在50岁之后，肩袖损伤极其常见。30%~70%的肩关节疼痛均与肩袖损伤有关，肩袖损伤是肩关节疼痛最常见原因之一。 临床实践中发现有些肩疼症状明显的患者，MR检查肩袖损伤并不严重；而另外一些MR表现为肩袖完全撕裂的患者却症状轻微，这种影像与症状不一致的现象说明肩袖损伤的程度与疼痛不是正相关的，也不是每个患者的痛阈不同这一个原因所能解释的，所以我们这期内容带领大家了解一下肩袖撕裂后为什么会疼，且为什么夜间会加重—也就是肩袖撕裂疼痛的机理，以及应对的方法，以期更好的认识与处理这种疼痛。 01 肩袖撕裂的发病率 来自文献的数据：Depalma等人通过尸检发现，50～60岁死亡人口中，30%有肩袖缺损，70岁以上死亡者可达90%～100%，其中40%以上的患者在死时并无肩痛。Milgrom等应用超声波对30～99岁的成年人进行流行病学调查，发现50岁以上肩袖撕裂患者显著增加，到70岁有超过50%存在肩袖撕裂，80岁以上高达80%。以上数据说明随着年龄的增长，肩袖撕裂的发病率也随之增加，但其中有部分患者却终身无症状。 肩袖撕裂的原因 02 好多患者会问，我没受伤，肩袖怎么就撕裂了呢？ 有多种因素可引起肩袖撕裂，研究证实，内在因素主要有灌注减弱、退行性改变、退行性轻微损伤、内分泌因素、代谢因素、细胞凋亡、金属基质蛋白酶（MMPs）失调等；外在因素主要有慢性炎性浸润、轻微损伤、急性损伤。 Neer等在1972年提出肩峰撞击学说，并认为95%的肩袖损伤是肩峰下撞击所致。他提出肩关节撞击征发展过程分为可逆阶段、不可逆阶段和肌腱断裂，这是一种慢性炎症浸润的过程，这一观点受到广泛认同。 还有许多患者会说我没撞哪啊，也没受伤，怎么说我撞击了呢？ 这里指的是肩关节解剖结构上的撞击（肩峰前外角与大结节），不是指外伤性撞击。在抬肩过程中，尤其是前屈、内旋活动中，肩峰前外角与肱骨大结节距离最近、甚至接触，肩袖肌腱位于二者之间，这两个结构反复的接触、撞击，可使夹在中间的肩袖肌腱撕裂。 03 肩袖撕裂后疼痛的原因 目前研究认为肩峰下滑囊炎症反应是肩袖损伤患者肩关节疼痛的主要原因，而且疼痛的程度也与肩峰下滑囊炎症程度呈正相关。各种细胞因子（IL-1、IL-1β、IL-6、TNF、bFGF或者TGF-α、VEGF）、金属基质蛋白酶（MMP-1和MMP-9）、环氧合酶（COX-1和COX-2）及P物质在肩袖撕裂患者肩峰下滑囊组织显著表达，正是这些因子的表达说明确实存在炎症反应，也正是肩袖损伤患者肩关节疼痛的主要原因。 ①神经源性炎症反应夜间活跃：神经源性炎症是由小直径感觉神经元C-5纤维受到伤害性刺激后释放神经肽于外周组织并作用于内皮细胞、肥大细胞、免疫细胞及血管平滑肌等，继而引起外周组织血管扩张、局部充血、血流量增加且血管通透性增强、血浆蛋白渗出，引起组织水肿，表现为局部红、肿、热及痛觉过敏。在前面讲到的与肩峰下滑囊炎相关的因子中，P物质在肩袖损伤患者的滑囊组织中高表达，它是最早发现的神经肽，参与神经源性炎症反应。COX-2也已被证实是调节外周ephrinBs/EphBs信号激活引起痛觉所必须的，其余因子与NF-kB激活的炎症反应相关。另有研究通过多普勒超声检查发现，肩袖损伤患者的旋肱前动脉血流量夜间较白昼明显增多，也进一步证明肩袖损伤患者肩峰下滑囊内由NF-kB 激活的炎症反应以及COX-1等物质起到的扩张血管，增加血流量的作用是具有昼夜节律性的。 ②继发性外周及中枢敏化：肩袖撕裂后损伤细胞（包括巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞）将释放神经递质，如P物质、降钙素相关肽等进一步导致外周传入纤维痛阈值下降，使得外周细胞对痛觉敏感化。长期组织水肿如未及时改善将继发性地诱发中枢敏化，即肩袖损伤患者在外周伤害信息的持续输入条件下，将调控脊髓背角中的痛觉传递神经元，使其突触的兴奋性增加、发放阈下降，产生痛觉过敏、痛觉超敏以及痛觉感知范围增大，使得疼痛加剧。此种神经源性炎症反应造成的继发性外周及中枢敏化在夜间表现更为明显。 ③褪黑激素的作用：最新研究表明，肩部夜间痛与人体大脑分泌的一种叫褪黑素的物质有关，褪黑激素的分泌具有明显周期性：白天分泌少、晚上分泌多。夜间和清晨的褪黑激素水平峰值可能会激活炎症反应，并可能导致夜间疼痛程度增加。肩袖撕裂损伤时，周围组织褪黑素受体明显增加，更多的褪黑素与周围的褪黑素受体结合，可使局部炎症介质释放增加。而目前研究认为褪黑激素受体在痛觉信息的传输中起到重要作用。褪黑激素可能在肩袖撕裂中起到夜间疼痛的介质的作用，这种作用可能是通过褪黑激素受体介导的。 ④肩关节解剖结构改变的影响：肩袖撕裂患者夜间疼痛的表现与解剖学因素密切相关，长期慢性卡压造成的肩袖损伤，患者的肩关节滑囊常发生粘连、肌肉挛缩，尤其以肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊最为明显，盂肱关节变得僵硬，继而使肩胛骨外展。患者入睡时，外展的肩胛骨受到挤压沿着胸壁向后、向内运动，使得原本僵硬的盂肱关节过度拉伸，其关节囊张力增加，关节囊上的自由神经末梢受到刺激出现疼痛。另外，患者入睡时，常自然出现侧卧位，患侧肩关节外展并内旋，位于冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘的肩袖间隙会与前方的喙突尖部发生撞击引发疼痛。 肩袖撕裂疼痛的治疗 04 目前的治疗方法包括：口服非甾体类抗炎药、局部注射药物（玻璃酸钠/激素）、麻醉下手法松解、物理疗法、体外冲击波及关节镜微创手术等。其目的是解除疼痛、阻断病理进程、恢复肩关节功能。 保守治疗 非手术治疗的适应症目前尚无统一标准，但大多数学者认为是：小-中度撕裂（< 30 mm），部分撕裂，病程较短（< 3 个月），NeerⅠ期，年龄较大对肩关节功能要求不高及不能耐受手术者。保守治疗时间一般为6～12个月，效果不明显时，应尽早手术治疗，以免延误病情。 根据肩关节损伤时间、疼痛程度、功能状态、肌肉萎缩及肌力减退等情况，可将病程分为急性重症期、亚急性缓解期和慢性迁延期，以便采取相应治疗方案。 急性重症期：多有急性创伤史，以及再次损伤或运动强度过大而产生急性肩峰下滑囊炎等症状，疼痛明显，活动受限，有广泛而剧烈压痛，夜不能寐。此期以制动休息为主，功能位固定。可口服非甾体类抗炎药，冷敷患处，抗炎、镇痛及消肿治疗。待疼痛、肿胀等症状控制后，可行肩关节功能及肌力训练。 亚急性缓解期：因运动量过大、运动时间过长，产生不同程度的劳损及炎症反应，疼痛较局限，肩峰下及大结节压痛较明显，夜间睡眠差。此期还可继续肩关节功能位固定或前臂吊带固定，口服药物或局部痛点封闭。可用红外线、微波及热敷等理疗，促进血液循环。待症状控制后，可行肩关节功能及肌力训练。 慢性迁延期：肩部无明显疼痛或伴钝痛，活动度可，过度外展及前屈时可感疼痛不适，病史长者可有肌肉萎缩及肌力减退，夜间睡眠可。该期主要进行肩关节功能及肌力训练。 微创关节镜手术治疗 当患者肩袖撕裂症状以力弱为主、肩关节粘连功能受限明显、或疼痛经保守治疗无效的患者往往需要手术治疗，目前微创关节镜下的肩袖修复术已经完全取代切开手术，这种手术出血少、创伤小、恢复快、可同时处理关节内盂唇、软骨及滑膜病变、进行肩峰下减压或成形及肩峰下滑囊的清理，使得治疗更加精准。 参考文献： 1.赖圳登，包倪荣，赵建宁.肩袖损伤患者的夜间疼痛与生物钟的联系.医学研究生学报,2019.9第32卷第9期:999-1003 2.王亮,王予彬,王惠芳.肩袖损伤疼痛机制及治疗.中国运动医学杂志,2011.4.第30卷第4 期:379-396. |
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