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肝内回声增强增粗，肝纤维化。肝内回声细密，脂肪肝
一、治疗肝硬化,肝癌的处方(出自<万病回春)--分消汤和<济生方>--补气健中汤)--倪海厦 1、日本汉医学权威矢数道明： 用小柴胡汤合分消汤治疗肝硬化（病的初期） 小柴胡汤在日本的现用方为:柴胡7克，黄芩3克，半夏5克，人参3克，大枣3克，生姜4克，甘草2克 注：古方里的人参，现代常常用党参。 邓铁涛治低白蛋白症方 〔组成〕淮山30克，苡米15克，鳖或龟约斤许。煲汤或炖服。每周1～2次。功效健脾填精。 〔主治〕低白蛋白症或A/G比值倒置者。 鳖蒜汤方（又称：甲鱼炖大蒜）治疗肝硬化腹水 录自《万友生医案选》 自制鳖蒜汤方：鳖鱼 500克，生独头大蒜200克。水煮烂熟，勿入盐，淡食之。或用鳖甲30—60克，大蒜15—30克为基础，随证加味，水煎服。 据说这个验方在当地确曾治愈过一些晚期血吸虫病的肝硬化腹水。从此引起了我对这个验方的注意，并向亲友推荐使用获效。现就记忆所及，简介两例如下：一为张姓男，中年人，患晚期血吸虫病肝硬化腹水，腹大如鼓，四肢消瘦，曾在省某医院住院治疗无效，就诊于我，当即授以上方。患者回县后，坚持服用一个多月，共食鳖鱼四五十只，据患者说，服后小便数量日益增加，腹水迅速消退而愈。二为万姓男，中年人，患大肚子病，在县乡多次治疗无效，乃来省就诊于我，我亦授以上方，患者坚持服用，亦告痊愈。 国医大师熊继柏 危重症肝硬化，两个方子交替用，患者多活20年 。治严重的黑疸病人（肝硬化、胆管瘀阻性黄疸，危重病症） “黑疸”是中医病名，黄疸发黑就是黑疸。 病人姓张，是个60多岁的老干部，1988年就诊。开始起病时是黄疸，用西药治疗2个月后，黄疸不仅未见消退，反而加重，转为黑疸。 病人转请中医治疗，当他进入诊室时，大家都以为来了个“黑人”，面黑如烟煤，黑中透黄，黄如栀柏，目蜡黄，身黄。从发病到转为黑疸，病程已有5个多月，伴鼻衄、齿衄，口苦，低热，腹胀，便溏，舌苔黄厚腻，舌质紫暗，脉细数。 西医诊断：肝硬化；胆管瘀阻型黄疸。西医已下病危通知。 中医诊断：湿热夹瘀血型黑疸。 初用栀子柏皮汤合茵陈四苓散，次用甘露消毒丹合茵陈四苓散，两个方中均加牡丹皮、赤芍、桃仁、茜草根、炒鳖甲（因为有黑疸，故加凉血活血之药）。上方转换交替使用，3个月后黑疸明显好转，4个月后黑疸完全消退。治愈后病人又活了20余年。 2、扶正化瘀胶囊/片也是第一个获得国家科技进步二等奖的中药，并被《肝纤维化中西医结合诊疗指南》以及《中西医结合肝硬化诊疗共识》列为肝纤维化首选药物。 在美国开展 “扶正化瘀方”抗肝纤维化Ⅱ期临床试验已经完成。 中美双方合作完成的论文《中药复方“扶正化瘀”促进人胚胎干细胞向肝细胞分化》发表于《ScientificReports》。上海中医药大学肝病研究所专家刘平教授等与美国加州大学戴维斯分校学者Mark教授等共同研究发现，在体外诱导人胚胎干细胞向肝细胞分化的过程中，加入“扶正化瘀方”，可促进人胚胎干细胞向肝细胞分化和成熟，同时显着提高分化后肝细胞的增殖能力。据介绍，项该研究不仅为从整体上进一步揭示扶正化瘀方治疗慢性肝损伤、肝纤维化的作用机制，为临床应用扶正化瘀方治疗肝纤维化、促进慢性肝损伤的修复提供更具效力的实验依据。以下是刘平教授研究小组的论文： 扶正化瘀方：丹参8g、桃仁2g、绞股蓝6g、松花粉2g、虫草菌丝4g、五味子2g 剂量为小白鼠的用量。 这个配方有中成药：扶正化瘀片。 二、什么时候开始抗病毒治疗？ 东亚共识：以下几种情况之一都要抗病毒治疗。 第一，无论是乙肝病毒e抗原阳性还是阴性的慢性乙肝病毒感染者，HBV DNA大于或等于2000，同时谷丙转氨酶大于一倍正常值上限的，都推荐抗病毒治疗。 第二，如果是有肝硬化，只要检测出了乙肝病毒DNA（阳性），就需要长期抗病毒治疗。 第三，有肝硬化和肝癌家族史或者乙肝的肝外表现者，如果年龄大于40岁，病毒DNA大于2000，即使转氨酶正常，也可以考虑抗病毒治疗。 最关键的一点，这个共识推荐了一个全新的谷丙转氨酶正常值上限，即男性是30，女性为19。 二、治肝领军人物骆抗先，荣获国家科技进步二等奖1项，全军传染病学专业委员会主任委员 骆抗先的博客 http://blog.sina.com.cn/luokangxian 一、抗病毒治疗药物 血液检查没有病毒复制，当然无须抗病毒治疗。 抗乙肝病毒首选新版替诺福韦（TAF），商品名是韦立得。其次恩替卡韦 1、新版替诺福韦全名：富马酸替诺福韦阿拉酚胺（TAF）被美国FDA批准，成为近十年来全球批准的唯一一个乙肝新药 替诺福韦二代（商品名：韦立得）药效最强，而且具有逆转早期肝硬化的功能。 现有的五种核苷类药，按药效由弱到强依次排列：新版替诺福韦（韦立得）、阿德福韦（贺维力）、拉米夫定（贺普丁）、替比夫定（素比伏）、恩替卡韦（博路定）。慢性乙型肝炎发病是由复制的病毒引起，口服核苷药虽然不能清除体内乙肝病毒，但是能够迅速杀灭复制的乙肝病毒。服用替诺福韦3个月，随着血清病毒水平迅速降低，大多数患者3个月左右谷丙转氨酶就能正常；用普通试剂检测病毒定量，即使HBV DNA高过7次方IU/ml，服药1年也能降到检测低限（所谓“转阴”）。但是核苷类药的共性是对病毒抗原没有直接作用，所以需要长期用药抑制病毒复制。 贺维力抗病毒复制的活性很弱，如果你的血清转氨酶和病毒水平都很高，贺维力会很不得力； 2、服替诺福韦为什么要查尿？怎样查尿？ 替诺福韦对近端肾小管重新吸收有用物质的功能有轻微损害，使β2微球蛋白(MG)不能完全重新吸收、而随废物一起排泄，这样尿液中β2MG的浓度就增高了。因为一天中尿液的浓度不同，早晨浓、下午稀，所以须收集24小时的尿液来检查。 40岁以上的患者服药期间须6个月检查一次，也有少数人尿液中的β2MG浓度会增高。 替诺福韦对肾小管重吸收功能的损害很轻微、而且可逆，只要换用恩替卡韦3个月、重一些的换用6个月，增高的β2MG浓度都可恢复正常。 随着年龄老化肾血管开始硬化，血肌酐清除率会逐渐缓慢降低，用二代替诺福韦更安全。 对血肌酐清除率降低的慢性乙型肝病患者，都不建议用老一代的替诺福韦治疗。用新版的替诺福韦 关于新版替诺福韦 替诺福韦每片300mg，其实进入肝细胞浆内清除乙肝病毒不到剂量的十分之一，绝大部分泛滥在血液中只会引起不良反应（包括肾脏和肾外的不良反应）。新版替诺福韦（也称加强版，其实并不提高药效）只有25mg的剂量，几乎全都进入肝细胞浆去杀灭病毒，就没有不良反应了。我们曾经在多位肾功能有损伤的患者，包括慢性肾炎、肾移植、甚至尿毒症，在使用新版替诺福韦的观察期间都是安全的。 老版的替诺福韦简称TDF, 新版替诺福韦简称TAF，也由吉利德公司研发。 进口的替诺，现在有报销，换成国产代韦替诺，一吃就副作用受不了 3、病毒的耐药性： 替诺福韦至今全球都还没有发现耐药，其它的药都有耐药性。恩替卡韦也与拉米夫定片有交叉耐性，阿德福韦肾毒性比较大，拉米夫定6个月内极少耐药，如超过1年耐药率约20%；替比夫定9个月内很少耐药，如超过1年耐药率约10%；阿德福韦1年绝少耐药，2年1.6%。3年3%。贺普丁(拉米夫定片)这些核苷类药需要长期服用，随意停药肝炎会复发，甚至发生灾难性的后果。 记住：耐药一旦发生永不消失。 4、什么时候可以停药？怎样停药比较安全？ 现在核苷类药都还没有确定的疗程，何时停药都是经验性的。国内外的《指南》和《指导意见》也没有明确界定的期限。 “大三阳”病人要转换为“小三阳”后，再继续治疗2～3年，然后才能在医生观察下试着停药。“小三阳”经常复发，而且其中有一些病人已是潜在的早期或轻度肝硬化，停药后病情反弹可能非常严重，至少要在肝功正常、血清HBV DNA检不出5年，停药要更加小心。 医生分析你的病情认可了你才能试着停药。停药后第1年每个月、第2年每2个月、第3年每3个月检查肝功能，如果血清转氨酶升高了，赶紧检查HBV DNA如果也升高，那是复发，要立即再用核苷类药治疗。如果血清转氨酶始终正常，那是治好了。 从此以后，还要每半年检查一次，包括肝功能、B超和甲胎蛋白，因为治好后还有非常少的人发生肝癌。也可检查两对半，“小三阳”消失了才能算痊愈，耐心等待，总是会痊愈的。 所以核苷类药要维持用药，直至“大三阳”转换为“小三阳”，还要延长2～3年，谨慎的试着停药，复发了再用上，一般要6～7年以上；“小三阳”肝炎是变异病毒，容易复发，更要谨慎停药。干扰素激发免疫，获得治疗三终点的病人停药后疗效比较稳定，也不能大意，“小三阳”肝炎的病人尤其要定期复查。 二、肝硬化的逆转 替诺福韦治疗肝硬化可以逆转，发生癌变的概率最低。 2013年英国《柳叶刀》有一篇报告：长期替诺福韦治疗促使肝纤维化缓解逆转非常显著。 肝硬化经替诺福韦治疗到逆转后，纤维化大幅度减少，但并不能恢复原来的肝小叶架构，所以B超和CT仍然没有变化。 肿大的脾脏很少能缩小，减少的血细胞能恢复的也不多。 肝硬化逆转的主要指标是：自觉症状好转，肝纤维化（肝硬度）扫描数值逐渐降低、5年内大都恢复正常，食管静脉曲张逐渐减轻、不到5年静脉已不显露了。 替诺福韦有效治疗后的肝脏，极大多数小结节松解了，新生的肝细胞堆积成团，虽然形不成肝小叶，每个肝细胞都有独立的代谢功能，健康水平会得到极大的提升。但是许多肝细胞不能与输送物质出入的管道（最前面提到的“树枝终末端”）密切接触，代谢水平还是有所降低。 形成肝硬化有2个病理因素：一是肝组织广泛纤维化；二是肝细胞广泛小结节再生。 慢性乙型肝炎发展的肝硬化，最轻的、实际上只是有少数小结节形成的重度肝炎，通俗叫做早期肝硬化，这种肝硬化用血清、B超和CT检查都不行，只有肝穿刺才能查出来。早期肝硬化经过抗病毒治疗，病变是可逆的， B超、CT对轻度肝硬化经常会漏诊，现在有一种叫“肝纤维化扫描”的仪器，对检出肝硬化比较灵敏，但也有误判的可能性。如果想弄清楚，只有做肝穿刺了。 确定有肝硬化，更重要的是确定有无潜在的活动性？转氨酶正常才叫做“潜在”，因病毒复制水平很低，多次检查才偶然可以检出。所以需要二、三个月检查一次肝功和HBV DNA，坚持一、二年，如都无异常，才可以认定病情已经不活动，不会进展。 只要能确诊肝硬化，并能检出HBV DNA，即使肝功能正常，也应该抗病毒治疗。 纤维化的脾脏和纤维化的肝脏是不同的。纤维化的肝脏会阻碍门静脉血流，引起门静脉高压而发生多种肝硬化的合并症；脾脏是最末端的器官，不会影响其他器官的血流，所以你不必担心，纤维化的脾脏对健康并无大碍。 如果您想选择干扰素治疗，必须完善干扰素治疗前相关检查，包括疗效预测指标以及安全性指标，评估是否可使用干扰素治疗。启动干扰素治疗后，我们希望您每12针返院复诊，跟医生面对面探讨干扰素的疗效如何、是否值得继续治疗，以及监测不良反应的情况，便于根据您的实际情况调整治疗剂量和用药间期。 用恩替卡韦或阿德福韦的男女患者，须换药3个月才能备孕，女性尽可能全程用替诺福韦；男性也可换替比夫定，待妻子怀上后男方直接换回恩替卡韦。 三、肝癌的防治 肝硬化大都用替诺福韦暂时还没有人发生肝癌。可能药效越强、肝癌的发生率越低，强效核苷类药能大幅度降低肝癌的发生率已经是不争的事实。 如果干扰素治疗有效，由于免疫水平提高，绝少发生肝癌。 病毒很高而E抗原很低，实际主要是“小三阳”的变异病毒，不适合干扰素 “小三阳”大多数是乙肝病毒感染的恢复期，血清病毒不能检出，肝功也正常。但我要说的是另一种“小三阳”，病毒继续复制，肝功能试验也不正常，这是变异病毒引起的慢性肝病，是在“大三阳”肝病拖延而发生的。 在“小三阳”慢性肝病的病人，年龄会大一些，免疫耐受性差不多已经消失了，这时免疫系统与乙肝病毒已经不能“和平共处”，于是血清病毒水平越高，可能病变越重。 当然实际情况比上述的要复杂得多，必须结合其他检查资料来综合分析。比如“大三阳”病毒水平较高的肝硬化病人，就比“小三阳”病毒水平较低的同样病变的病人，更容易进展为肝癌。 “小三阳”肝炎是变异病毒，复制活性较低、炎症不很活跃，病变经过多年累积而成为肝硬化，同时低度免疫经过多年抗争而病毒减少，国产试剂不够灵敏、检查可能阴性(少数患者甚至精确定量阴性而成为肝炎后肝硬化)。隐匿性的肝硬化也可隐匿性发生肝癌。 许多“小三阳”的肝硬化和肝癌都是被耽误的。 为什么必须定期检查？ 对于“小三阳”慢性肝炎特别需要长期的定期检查（主要是每3个月检查血清转氨酶），积累数据，可以建立自己的健康档案。如有一系列转氨酶的数据，可能确定发病的时间，才可能判定病情而不被耽误。 如果血清转氨酶很高，表示肝组织炎症明显，如未能用降酶药迅速控制，可能破坏较重而导致肝纤维化；如能迅速控制，遗留的纤维化不会太重。另一种情况：血清转氨酶不很高，但降酶治疗时用时停，转氨酶也时高时低，少量炎症破坏，有少量纤维化，时间长了，逐渐累积，也可能发展为重度肝纤维化，最后成为肝硬化。所以，评估病情，不仅要看转氨酶升高的幅度，更需要看转氨酶持续的时间，而且持续的时间比升高的幅度更重要。 如果你曾经血清转氨酶升高，现在正常，医学术语叫做“非活动性携带”（与我们常说的“慢性携带”有何不同？），少数人有时会复发，每年要检查转氨酶2次；如果你是“小三阳”的慢性携带者，但仍有少量病毒（如HBV DNA3次方或4次方），有可能病变活动，要每年检查转氨酶2次；即使检不出病毒，每年至少也要检查转氨酶1次。 乙肝的肝癌80%在肝硬化的基础上发生；20%只是有肝纤维化的慢性肝炎。从肝炎到肝硬化一般要5～10多年，所以肝癌多数发生在中老年。 乙肝肝硬化患者怎样预防肝癌？ 抗病毒既是对肝硬化的逆转治疗，也是降低肝癌发生率的最有效措施。 但肝硬化大多数是“小三阳”，虽有效率较高，1年半疗程仍有约70%会复发。对近亲有恶性肿瘤、尤其是父亲肝癌的高危患者，仍值得多疗程拼搏。 约1/5的肝癌患者甲胎蛋白正常。另一方面，不少肝纤维化和肝硬化患者甲胎蛋白也可增高，其幅度与病变程度一致。 需要化疗的患者将面临凶险的免疫虚损性肝炎，必须抗病毒治疗。用化疗药物前也同样必须服用抗病毒药 四、几个化验指标 1、凝血酶原时间显著延长，这是急性肝衰竭的“金标准”；出现黄疸、腹水，说明已是失代偿性肝硬化。 2、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶如果增高，问题要复杂得多、也严重得多。 这两种肝酶同时增高有什么意义？ 谷氨酰转肽酶(GGT)在许多内脏组织如肝、肾和胰腺都有存在，在这些内脏的疾病都会增高，也是酒精性肝病的重要标志；碱性磷酸酶(ALP)在肝、胆之外，主要存在于骨骼，在发育中的儿童和少年说明身体正在长高，在中老年可能提示骨质疏松。大于150u/L而且无黄疸，要高度怀疑肝癌 如果两者同时增高，就只能是肝胆疾病。同时轻度增高见于转氨酶大幅度飙升的肝炎；同时明显增高、或增高几倍于转氨酶，主要发生在胆管系统疾病。 3、在球蛋白明显增高、白蛋白明显降低，白／球蛋白比率倒置时，结合其他临床资料，可能就是肝硬化了。 如果血清转氨酶也升高，还说明什么？ 肝功能试验还包括血清转氨酶，如果在白、球蛋白改变的同时，血清转氨酶（谷丙酶和谷草酶）也升高，表示肝内有炎症活动，可能就是活动性肝硬化。一般有病毒复制，才能引起肝内炎症活动。经过抗病毒治疗，才可能使肝功能试验正常。 4、“血纤四项”可以反映体内任何组织的纤维化，如一位重灾烟民、或患慢性支气管炎的老人，“血纤”增高可能由于肺纤维化。因为不是肝纤维化的特异性标志，现在西方国家和我国港澳台的医院都不检查血清纤维化标志物了。 五、胆管疾病为什么没有黄疸呢？ 胆汁有两种成分：胆红素和胆汁酸，都由肝细胞代谢产生，胆红素由血红蛋白分解转化；而胆汁酸由胆固醇合成。两者可同时分泌，也可先后和不同比例排出，在胆管系统疾病，如胆红素增高为主，表现为黄疸；如以胆汁酸增高为主，就表现为皮肤瘙痒，是因胆汁酸对皮肤刺激而致，最终还是会发生黄疸的。
“大三阳”的爸爸怎样把病毒传给孩子？ 主要是孩子出生后日常生活密切接触而传播。隐匿的微量血液传播常不自知，如父亲有皮肤破损时通过体液使乙肝病毒沾染一些家具，乙肝病毒可以在体外存活1个多月，幼儿常磕磕碰碰而受微小外伤，从而经家具感染了乙肝病毒。如小儿有湿疹、疮损、溃疡或糜烂，可能接触由父亲血液或含血的体液污染的物体，更容易感染。甚至刮胡须外伤，微量血液污染了胡须，粗硬的胡须去亲新生儿的嫩脸都可以传染。 栗光明：肝脏的代偿能力非常非常强大，一个人只要有20%到25%的正常肝脏就能够维护生活需要，换句话讲，70%以上的肝脏出现了问题它可能还没有表现。所以肝癌发病比较隐匿，大部分肝癌病人早期没有什么感觉和症状。其次，肝癌的进展是很快的，每三个月病情可能就会有大的变化，因为肝里血管丰富，肝癌特别容易通过血液途径出现转移，所以它的致死率非常高。 具有肝毒性的中药： 黄药子含薯蓣皂甙及薯蓣毒皂甙等毒性成分，中毒量为15-30g,可以引起药物性肝炎，ALT（sGPT）升高到100-400u。密陀僧，铅丹又称黄丹、樟丹、铅粉均系负铅的氧化物，内服铅的氧化物可引起铅中毒，铅引起肝损害可能是由于直接作用于肝细胞，使肝窦毛细血管痉挛，产生循环障碍甚至缺血，使肝细胞变性坏死。服鲜生苍耳子30-120g以上引起中毒，由于苍耳子果实含有苍耳甙、种仁和子叶含有毒蛋白和毒甙，这些有毒成分能损害心、肝、肾等内脏实质性器官，引起浊肿、出血及坏死，并能使毛细血管通透性增高引起广泛出血。川楝子为民间常用的驱蛔虫药，临床应用除常见胃肠道反应外，部分病例可出现黄疸、肝肿大和谷丙转氨酶升高，出现肝区痛及叩击痛。千里光、农吉利、天芥菜等中草药中的吡里西啶类生物碱具有迟发性肝脏毒性，可引起肝静脉闭塞病，导致黄疸、腹水，而后可因肝昏迷致死。五倍子、石榴皮、诃子等含有水解型鞣质，水解型鞣质有直接肝脏毒，长期大量应用可引起肝小叶中心坏死、脂肪肝、肝硬化等。此外，具有肝毒性的中草药还有防已、五色梅、艾叶、丁香、大风子、天花粉、冬青叶、肉豆蔻、合欢皮、麝香、喜树、金果榄、泽泻、大黄、四季青注射液等。 复方青黛丸治疗“寻常型银屑病”，患者出现全身皮肤及巩膜中度黄染，肝区叩击痛，尿三胆阳性，黄疸指数、ALT（sGPT）升高，诊为中毒性肝炎。克银丸含土茯苓、白鲜皮等。服常用量1.5—2.5个月出现皮肤瘙痒、尿黄、巩膜及皮肤黄染、黄疸指数和ALT（sGPT）升高、尿三胆阳性。 引发原发性肝癌新发病例数量增加以及患者死亡的主要原因就是感染了丙肝病毒；随着时间延续，丙肝病毒感染会诱发肝纤维化，随后肝脏中疤痕组织会替换掉正常健康的组织，这种损伤会使得机体肝脏趋向于癌变。
， 秦兆虎： 1．坚持打坐和象数疗法，同时坚持每天用一两白茅根煎水喝。坚持就是胜利！ 2．购逍遥丸，按说明书规定的最大剂量，最多次数服用。 3．不能刮痧！！！ 4．中饭前、晚饭前半小时前服香砂六君子丸。 |
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来自： fulhfulh100 > 《肝胆肾胰腺》
