什么是D-二聚体? D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解产生的特异性降解产物,是继发性纤溶亢进的标志物,此纤维蛋白降解产物是一组以存在多个交联D结构域为特征的异质性的分子,即含有D-二聚体结构的多种片段,其水平的升高反映了高凝状态和继发性纤溶,即体内存在高水平的纤维蛋白溶解,体内有大量的凝血块形成并破碎。 D-二聚体检测方法 目前,D-二聚体检测,已发展了多种检测方法,每种方法均有其优、缺点,由于检测方法的不同,对诊断疾病的敏感性和特异性也有很大差别。 D-二聚体与凝血、抗凝/纤溶系统的关系 正常人体血液循环中,凝固系统与抗凝/纤溶系统保持动态平衡。当凝固系统亢进或抗凝/纤溶系统减弱时,人体血栓风险升高;若凝固系统减弱或抗凝/纤溶亢进时,人体出血风险升高。 无论是出血还是血栓形成,人体血浆中的D二聚体水平均会升高,反映出人体内凝血平衡被打破。 DVT风险因子[1, 2]: 有DVT/PE病史 年龄>40 慢性肺部疾病 进入重症监护室 缺血性中风和充血性心力衰竭 肥胖 具有血栓形成倾向 左室射血分数(LVEF) <20% 长期不动 手术或创伤 恶性肿瘤 雌激素药物(如他莫昔芬)治疗 DVT症状[3]: 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 腿部肿胀 咳血 呼吸急促 心跳过速 霍曼征 肢体肿胀 硬结并具有红斑和发热症状 共存或导致DVT的病症[4]: 充血性心力衰竭 急性呼吸衰竭 急性传染病 恶性肿瘤 Wells评分规则(DVT)[5]: 注:对于双腿均有症状的患者,采用症状较为严重的腿进行评分。 ≤0:低验前概率,即DVT可能性低。 1或2:中等验前概率,即DVT可能性为中。 ≥3:高验前概率,即DVT可能性高。 DVT排除诊断流程[6]: PE风险因子[7]: 长期缺乏活动 高龄 家族病史[8] 手术——髋关节和膝关节置换术等 健康状况 高血压、心血管疾病、胰腺癌、卵巢癌及肺癌 胎儿压迫孕妇骨盆内血管 乳腺癌患者服用他莫昔芬或雷洛昔芬 DVT或VTE病史 生活习惯 吸烟 肥胖 尤其是女性吸烟者或高血压患者 雌激素 服用避孕药或接受雌激素替代治疗 PE症状[9.10]: 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 胸骨后疼痛 咳嗽、咯血 昏厥 呼吸急促 DVT症状 发热 紫绀 WELLS评分规则[11,12]: 0-4分:低PE风险 4-6分:中度风险 ≥6分:高度风险 GENEVA评分规则[13] : 0-4分:低PE风险 5-8分:中度风险 ≥ 9分:高度风险 PE排除诊断流程[14]: D-二聚体水平与血栓复发率[15]: 图:不同D二聚体水平与血栓复发率 对停药一个月的VTE患者,检测D二聚体水平。D二聚体水平异常且继续停药的患者,在后续18个月内,VTE复发率显著高于D二聚体水平异常但重新开始抗凝治疗的患者。因此,建议停药一个月后D二聚体水平异常的VTE患者,应继续接受抗凝药物治疗。 D二聚体检测用于溶栓疗效监测 图:溶栓治疗过程中D二聚体水平变化 溶栓治疗过程中D二聚体检测: 有效治疗前期:溶栓药物导致D二聚体检测含量急剧增高。 有效治疗后期:D二聚体含量降低,可逐渐停药。 治疗期间,D二聚体含量升高后进入平台期,提示用药量不足。 D二聚体临床应用要点 1、D二聚体检测阴性是否可排除VTE? 可以,但仍需注意一下几点: 1)CUTOFF值的确定是通过ROC曲线得到的诊断疾病的临界值,而正常参考范围通过测定一组正常人群,得到的95%的区间范围。 2)D二聚体检测只能用于排除VTE疑似患者。病房病人大多有系统性炎症、创伤或免疫性疾病,因此D二聚体水平普遍较高,NPV降低。病房病人D二聚体水平检测,侧重于病情监测和预后判断。 3)为避免假阴性,应结合临床验前评分(PTP)、疑似VTE症状持续时间及前期是否服用抗凝药等指标进行VTE排除诊断[16]。 2、D二聚体阳性是否可诊断为VTE? 不可以,老年人、孕妇、癌症、动脉病变、DIC、肝病、感染及炎症等均可引起D二聚体水平异常。因此,D二聚体检测异常时需进一步检测。 3、对于老年人、孕妇、癌症患者,能否采用D二聚体检测来排除诊断VTE? 可以。 老年人 大于70岁的老年人D二聚体水平偏高,结合PTP与D二聚体检测排除诊断VTE,排除率10%—14%[17,18,19]。 孕妇 孕妇血液中D二聚体水平随其怀孕时间而升高,产后4周内恢复到正常水平[20,21,22]。50%怀孕1—3个月的孕妇D二聚体水平正常,25%怀孕4—6个月的孕妇D二聚体水平正常,D二聚体检测对怀孕超过6个月的孕妇无VTE阴性预测价值[23]。 癌症 癌症导致VTE较为常见,结合PTP与D二聚体检测可用于排除诊断疑似PE和DVT的癌症患者,但阴性排除率降低1/2至1/3[24,25,26]。 |
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