尿道前列腺等离子剜除术（TUERP）

刘庆 泌尿科那点事儿 5月13日

编者按

 

经尿道等离子前列腺剜除术具有阻断血运彻底，术中出血少，术野清楚，不易误损伤，手术时间短，复发率低，术后恢复快等优势。本期金华市人民医院刘庆老师与大家分享“经尿道前列腺等离子剜除术（TUERP）”。

手术步骤

1. 精阜前方寻找最佳包膜层面。

2. 以精阜两侧腺体远端为起点分别顺逆时针向12点方向汇合。 

3. 暴露12点尿道粘膜并离断。 

4. 扩大左（右）侧叶半球向膀胱方向的纵深直至突破膀胱颈口。 

5. 两侧叶向中叶采用夹击式的汇合。

上述步骤的优点

1. 剜除时候遇到结节或籽瘤，容易层面丢失，甚至层面过深穿孔，在寻找前列腺包膜层面前，不能确定哪侧叶层面更好，需耐心寻找，哪里好剥剥哪里，一旦找到好的层面再做剜除就势如破竹，事半功倍，在层面不清时需耐心寻找。

2. 目前公认的剜除术后短暂尿失禁主要原因是对尿道外括约肌的过度牵拉和撬动，笔者体会，若包膜层面较好，剥离过程是不需要过多力量撬动，所以过度的对尿道外括约肌的牵拉可能是术后短暂尿失禁的主要因素，我们团队改良了剜除的手术步骤，早期离断12点尿道粘膜，使得前列腺尖部的腺体及12点尿道粘膜早期与尿道外括约肌分开，再向膀胱方向剥离腺体过程中对尿道外括约肌几乎无牵拉，即使遭遇层面不清的剥离也只剩腺体与前列腺包膜之间的牵拉力量，不会影响尿道外括约肌。对括约肌的牵拉已经做到最大保护，对于撬动对括约肌的损伤，我们采用两侧叶向中叶夹击的方式，理论上来讲对杠杆支点的损伤最小。我们常用的剥离中叶再用“低头上扬”的方式，又因为前列腺中叶由前列腺尖部向膀胱颈方向有自然爬坡的形态，采用杠杆原理撬动，撬的越高支点承受力越大，对括约肌的牵拉或6点位置的括约肌及尿道膜部压迫更大。采用夹击式剥离中叶，使撬动支点由原来相对固定6点位置变成动态的4-7点位置，同时需要撬动的力也大大减少。

3. 对于膀胱颈前方的腺体多采用钝性剥，这样能很好的保护膀胱颈的组织，可能会对术后短暂性尿失禁及逆行性射精有帮助，降低术后膀胱颈挛缩的发生率。 

4. 解剖性前列腺剜除与快速康复其实是一对，术后快速康复简单理解早期进饮食、早期下床活动。早期进饮食由麻醉和手术类别等决定，这里不再讨论。前列腺增生术后病人主要是由于膀胱冲洗及导尿管的牵拉限制其活动，膀胱冲洗及牵拉又是因为担心患者术后出血引起导尿管堵塞。解剖性前列腺剜除，几乎无残留腺体，包膜分出支配腺体的血管术中已充分止血，理论上讲仅剩尿道粘膜表面出血，类似膀胱镜术后的血尿，是不需要膀胱冲洗，另外，患者可早期进饮食，采用多饮水产生的尿液代替膀胱冲洗。我们团队从2019年10月至今前列腺剜除术后病人无需膀胱冲洗及导尿管牵拉，所有病人无膀胱冲洗复冲，无二次止血，平均术后2-3h进温水及轻饮料，术后3-4下床活动，术后3-5天拔出导尿管（免膀胱冲洗和快速康复来源于中山六院邱剑光教授及团队的提醒，在此表示感谢）。

技术要点总结

1. 前列腺包膜的寻找：精阜左侧、右侧或前方，哪里容易哪里开始（顺势而为）；

2. 层面的扩大：遇到包膜层面粘连先保留，处理周围层面容易处，最后锐性离断粘连处（捏软柿子）；

3. 早期离断12点尿道黏膜，减少括约肌牵拉，早做出精阜周围前列腺包膜二维层面，易于暴露12点尿道黏膜；

4. 解剖性前列腺剜除过程就是做无数个二维平面的同心圆，同心圆直径由精阜向膀胱颈口递减（编筐编篓全在收口）。