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作者：肖俊 余淦 周辉 胡恒龙 马学友 王亚楠 杨春光 胡志全 王少刚 叶章群 王志华 引用本刊 肖俊，余淦，周辉，等.C.R.P.C.四步法腹腔镜根治性前列腺切除术的安全性和疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（2）：109-113.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2020.02.006. 单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科，武汉 摘要 目的 探讨经腹膜外途径C.R.P.C.四步法腹腔镜根治性前列腺切除术治疗局限性前列腺癌的安全性和疗效。 方法 回顾性分析2015年4月至2017年12月同济医院收治的102例前列腺癌患者的病例资料。年龄（67±5）岁。术前总PSA值（45.32±18.33）ng/ml。前列腺体积（42±12）cm3。102例均行磁共振检查和前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，临床分期cT1c～cT3b期。102例均在全麻下行经腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除术。术中采用C.R.P.C.四步法，即控制背深静脉复合体（control dorsal deep venous complex，C）；识别前列腺膀胱交界面、精囊层面、狄氏间隙层面3个解剖层面（recognize three anatomical layers，R）；保留尿道括约肌和膀胱颈（preserve urethral sphincter and bladder neck，P）；连续行尿道吻合（continuous anastomosis between urethra and bladder neck，C），特别注意3、5、7、9点方向4针。记录手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症。 结果 本组102例手术均顺利完成。手术时间平均92（55～156）min。出血量平均105（55～185）ml。无中转开放手术。1例（0.98%）术前中度贫血患者（血红蛋白65 g/L）术后予输血治疗。病理检查结果显示15例（14.70%）切缘阳性。术后1周内2例（1.96%）发生尿外渗，经牵拉尿管并延长尿管留置时间后恢复正常。术后随访（26.4±3.5）个月。术后6个月11例（10.78%）出现PSA复发；术后12个月2例发生Ⅰ～Ⅱ度尿失禁，1例发生排尿困难。 结论 C.R.P.C.四步法腹腔镜根治性前列腺切除术易学易记，能够使初学者掌握根治性前列腺切除术的程序化手术操作步骤。本方法术后并发症少，肿瘤控制效果较好。 * * 随着中国老龄化社会的到来以及人们生活习惯和饮食结构的改变，前列腺癌的发病率和病死率呈持续增长趋势，正成为严重威胁我国男性健康的恶性肿瘤之一[1-3]。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的首选治疗方法之一，但减少术中出血、避免直肠损伤、保护术后尿控与勃起功能仍是该手术所面临的巨大挑战。随着腹腔镜技术的推广，经腹腔途径和经腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）逐渐应用于临床[4-5]，其具有视野清晰、创伤小、操作精细等优点，且关键技术已趋于标准化操作，在很多大型医疗中心已成为成熟的技术[6-9]。尽管如此，经腹膜外途径LRP仍是一种较为复杂、繁琐的术式，如何把握该术式的关键步骤和核心要点，尽可能地使泌尿科医生掌握好手术技巧，使复杂的手术简单化、程序化，仍是值得探讨的问题。 我们基于前列腺局部微解剖特点和肿瘤切除的“三连胜”原则（切缘阴性、最低程度的术后并发症、最大程度的功能保护），提出了经腹膜外途径根治性前列腺切除术C.R.P.C.四步法。该四步法与去势抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer，CRPC）的英文缩写一致，方便记忆，其具体含义为：控制背深静脉复合体（control dorsal deep venous complex，C）；识别前列腺膀胱交界面、精囊层面、狄氏间隙层面3个解剖层面（recognize three anatomical layers，R）；保留尿道括约肌和膀胱颈（preserve urethral sphincter and bladder neck，P）；连续行尿道吻合（continuous anastomosis between urethra and bladder neck，C）。本研究回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院2015年4月至2017年12月采用经腹膜外途径C.R.P.C.四步法行根治性前列腺切除术治疗的102例前列腺癌患者的病例资料，探讨该方法的安全性和应用效果。 对象与方法 一、一般资料 本组102例。年龄（67±5）岁。术前总PSA值（45.32±18.33）ng/ml。前列腺体积（42±12）cm3。所有患者均于我院行前列腺磁共振检查，并行经直肠超声引导前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，临床分期cT1c～cT3b期。确诊前列腺癌后手术等待时间平均为6（4～12）周。患者均无明显手术禁忌证。本组手术均由同一手术团队完成。术后控尿标准采用尿垫数量评定：Ⅰ度为24 h使用1个尿垫；Ⅱ度为24 h使用2～3个尿垫；Ⅲ度为日间使用尿垫＞3个，夜晚使用尿垫＞1个[10]。 二、手术方法 102例均在全麻下行经腹膜外途径C.R.P.C.四步法腹腔镜根治性前列腺切除术。参考文献[11]放置套管，患者取头低足高位15°。C.R.P.C.四步法步骤如下。 1.控制背深静脉复合体（C）：分别切开盆内筋膜和耻骨前列腺韧带。于弓状韧带外侧沿耻骨前列腺韧带方向充分切开盆内筋膜，并推开肛提肌，充分游离前列腺尖部和肛提肌之间的纤维组织，充分暴露背深静脉复合体（dorsal deep venous complex，DVC）和括约肌（图1A）。确定前列腺尖部位置，用2-0可吸收线或倒刺线从DVC右侧进针，保持缝针背侧与持针器成110°（图1B），以保持缝针与耻骨联合方向平行。 2.识别3个解剖层面（R）：正确识别前列腺膀胱交界面、精囊层面、狄氏间隙层面（图1C～1F）。识别过程中用超声刀触碰确定（前列腺硬度相对较韧）或助手牵拉尿管观察尿管球囊活动部位；如前列腺中叶不突出，在膀胱颈后唇6点方向垂直切开纵行的肌纤维即可到达输精管和精囊层面；游离输精管和精囊后由助手向上牵拉，术者下压直肠，于精囊窝最低处贴近前列腺面切开狄氏筋膜。 3.保护尿道括约肌和膀胱颈（P）：在狄氏筋膜间隙内沿前列腺底部表面包膜向前游离至前列腺尖部，分离时注意避免损伤直肠（图1G）。前列腺侧血管蒂用Hem-o-lok夹闭（图1H）。充分游离前列腺周围，直至能左右翻转时考虑离断尿道，尽可能保留较长的尿道，并用冷刀离断尿道；同时保留更多的尿道支撑结构或周围结构，尽可能减小膀胱颈口大小，有利于尿道吻合和远期的排尿控制。 离断DVC和锐性切断尿道：用分离钳于前列腺12点方向向下压住前列腺腺体（图1I），用超声刀距离缝扎DVC位置约0.5 cm处切断DVC，钝性与锐性方法相结合游离显露前列腺尖部，注意保护前列腺包膜的完整性（图1J）。 4.连续行尿道吻合（C）：用双针倒刺线采取双针连续膀胱尿道吻合法，从6点位置开始分别向两侧连续进针，特别注意缝好3、5、7、9点方向的关键4针，置入F20导尿管，连续缝合6～8针（图1K～1L）。缝合完毕后于气囊中注入30 ml生理盐水，最后从尿管向膀胱内注水200 ml检查吻合口是否渗漏以及避免膀胱内血块堵塞尿管。将前列腺置入标本袋，由镜头孔完整取出标本送检，再次检查术野有无出血，缝合伤口，术毕。  图1 经腹膜外途径 C.R.P.C.四步法腹腔镜根治性前列腺切除术步骤 A.切开盆内筋膜，推开肛提肌，暴露背深静脉复合体(DVC)和括 约肌;B.采用 2-0可吸收线或倒刺线从 DVC右侧进针，缝扎 DVC;C.正确判定膀胱颈位置，于分界处用超声刀切开;D.切开膀胱颈，牵拉悬 吊尿管，离断膀胱颈后唇;E.暴露精囊和输精管层面;F.上提精囊和输精管，暴露并剪开 Denonviliers筋膜间隙;G~H.于狄氏筋膜间隙内贴 近前列腺底部向前方游离至尖部，避免损伤直肠，用 Hemolok夹闭前列腺双侧血管蒂;I~J.下压前列腺腺体，距缝扎 DVC位置约 0.5cm 处切断，游离并完整显露前列腺尖部，必要时重建膀胱颈;K~L.双针法连续吻合膀胱尿道，需特别注意 3、5、7、9点方向的关键 4针，置入尿 管后共缝合 6~8针 结果 本组102例手术均顺利完成，均未中转开放手术。手术时间平均92 min（55～156 min）。术中出血量平均105 ml（55～185 ml）。1例（0.98%）因术前中度贫血（血红蛋白65 g/L），术后出现贫血和凝血功能不全，予输血治疗和保守治疗后患者生命体征恢复稳定。无肠道损伤病例，无膀胱、输尿管、尿道损伤等并发症。术后病理检查结果提示15例（14.7%）切缘阳性，此15例切缘阳性患者后期辅助挽救性治疗，均获得较好生存期。 本组102例随访（26.4±3.5）个月。术后1周内发生尿外渗2例（1.96%），拉紧导尿管24 h并延长尿管留置时间至3周后，尿外渗均消失。术后12个月99例能正常控尿，控尿率98.04%；2例不能正常控尿，分别为尿失禁Ⅰ度1例，Ⅱ度1例；1例出现排尿困难，行尿道扩张后缓解。术后6个月内11例（10.78%）出现PSA复发或骨扫描出现寡转移，行内分泌治疗或辅助其他挽救性治疗措施，并予以严密随访复查。 讨论 PSA筛查使越来越多的局限性前列腺癌被早期发现，LRP治疗局限性前列腺癌能在微创的基础上确保治疗效果，但该术式步骤较多、操作上有许多关键细节，初学者的学习周期相对较长[12]。为使复杂的手术程序化、简易化，我们基于前列腺局部微解剖特点和肿瘤切除的“三连胜”原则，提出了经腹膜外途径根治性前列腺切除术C.R.P.C.四步法。 C.R.P.C.四步法包含4个重要步骤，即背深静脉复合体的控制（C）、3个层面的识别（R）、尿道括约肌的保留（P）、膀胱镜和尿道的连续吻合（C）。前列腺周围解剖结构极其复杂，其位于骨盆基底深处，与多个重要组织器官毗邻。因此，LRP术中或术后不可避免会出现各种并发症[13-14]，而熟练掌握C.R.P.C.四步法程序化操作，可以使手术初学者更深刻地理解前列腺的解剖结构与操作关键要素，从而在行LRP时有利于减少并发症的发生。 精确控制DVC有利于减少术中出血并发症的发生，分离DVC时应尽量避免损伤肛提肌，出血将影响手术视野也影响术后尿控功能恢复，同时，切断耻骨前列腺韧带时注意应紧贴前列腺包膜且不能贴近耻骨，以免损伤DVC静脉出血；若局部炎性粘连明显可直接锐性分离。缝合DVC时应采用缝针背侧与持针器成110°角进针，保持缝针与耻骨联合方向平行。缝合时牵扯下压膀胱以增加空间便于进针，可保证缝扎完全且不累及尿道，完成DVC缝扎后需待前列腺其他部分游离后再离断。我们通过临床实践发现，无粘连的T1期或＜40 g的腺体可不缝合DVC；T2～T3期或≥40 g腺体者不管有无组织粘连，建议缝合DVC以减少术中出血，以免影响前列腺尖部的精准处理。 正确识别前列腺膀胱交界面、精囊面、狄氏间隙面3个关键层面极为重要。我们将识别前列腺膀胱交界面的方法总结为“一看二压三牵拉”，通过剔除前列腺表面脂肪识别膀胱颈位置，并使用分离钳触碰及牵拉尿管辅助，该方法能保证前列腺的完整剥离，也能避免膀胱颈口过大。识别精囊面的要点可以总结为“循轨觅站”法，即循输精管（壶腹部）外下方找到精囊。该方法的操作要点为在侧方入路或者垂直向下横断膀胱颈后唇，紧贴精囊表面锐性分离，靠近精囊顶部用超声刀电凝离断精囊动脉，避免损伤侧外方走行的神经血管束。对于大体积前列腺，一般需要缝扎DVC，同时对于两侧血管蒂予以结扎或采用双极电凝；对于中叶突入膀胱的前列腺从两侧入路贴近前列腺中叶向中间锐性剥离，同时采用缝线或增加辅助孔悬吊中叶的方式，以便更好地暴露精囊与狄氏间隙，防止直肠损伤。 保护好膀胱颈和前列腺尖部是实现尿道和膀胱颈精确吻合的必要条件。保护好膀胱颈的方法同上述。精准处理前列腺尖部的要点包括：①在骨盆弓状韧带外侧切开盆内筋膜，防止损伤DVC外侧支；②保护尿道括约肌后部，防止直肠和勃起神经损伤；③术前通过磁共振检查图像了解前列腺尖部形态，术中两侧叶左右旋转后，观察尿道上下及周围腺体包绕情况，采用前列腺“侧翻法”可完整保留前列腺尖部。分离出尿道后一般采用冷刀锐性离断尿道，防止热损伤对括约肌的影响，也有利于远期尿控功能的恢复；同时注意保护尿道两外侧面的神经血管束。总之，在前列腺尖部应精细解剖操作，尽可能保留功能尿道长度和周围支持结构，在一定程度上保留勃起神经和控尿神经，从而有助于保护性功能及术后较好的尿控效果，也可减少切缘阳性率。 连续尿道吻合之前，实现膀胱颈重建也十分重要，对于中叶突入膀胱的前列腺，采用上述中叶悬吊法可切除前列腺并保留膀胱颈后唇；对于膀胱颈受侵者，建议于12点方向纵行切开膀胱，寻找两侧输尿管口，并置入导管作为标记，尽可能完整切除膀胱颈部肿瘤，重建膀胱颈的方法可根据残留膀胱颈形态及与输尿管口所处位置采用6点处折叠重建或3、5点两侧“鱼嘴状”重建法。若重建后膀胱颈与尿道吻合张力仍很大，一方面可采用游离整个膀胱体的方法，另一方面也可采用膀胱后壁与尿道周围结缔组织网拍式次层缝合法，以减少吻合张力。连续吻合时，应特别注意3、5、7、9点方向的关键4针，此时应该注意发挥尿管的引导作用，进针位置和角度需准确，缝合确切后，置入新的F20导尿管，完成后续缝合。我们均采用双针法双向吻合尿道，必要时并行周围结构加固及12点膀胱颈悬吊法，以减少吻合口张力并有助于术后控尿功能恢复。本组患者术后12个月完全控尿率达98.04%，最根本的原因是对膀胱颈和尿道的保护[15]，准确判断前列腺和膀胱颈的交界，根据前列腺磁共振检查结果判断其尖部形态，若肿瘤并不位于前列腺尖部，应尽可能保留尿道和膀胱颈，防止尿道括约肌损伤。术后发生漏尿时可常规牵拉导尿管24 h或更长时间。 本研究C.R.P.C.四步法与常规经腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除术[16]相比，具体操作方式无很大差别，但四步法是基于前列腺局部解剖特点和并发症预防等方面进行的程序化总结和提炼，能够准确把握该术式的要点和难点。C.R.P.C.四步法的手术操作时间较短，术后并发症较少，有较好的肿瘤控制效果和较低的并发症发生率。但经腹膜外途径C.R.P.C.四步法的局限性在于不能进行扩大淋巴结清扫，对于骨盆小的患者操作难度增加。此外，目前机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术广泛开展[17]，C.R.P.C.四步法是否能在机器人手术中取得良好的效果，还需要进一步验证。总之，C.R.P.C.四步法的操作程序是安全可行的，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，肿瘤控制效果较好。 参考文献（略） |
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