张保 | 腹腔镜前列腺癌根治术“性及尿控功能”保留的技巧及创新

编者按

 

保留性功能及尿控功能是前列腺癌手术理想目标，本期介绍的是航天中心医院泌尿外科张保教授的投稿——腹腔镜前列腺癌根治术“性及尿控功能”保留的技巧及创新，张教授结合自身多年经验，反思、总结手术技巧与创新点，欢迎各位同道积极交流。

前列腺癌手术的理想目标

Mohler J, Bahnson RR, Boston B, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8:162-200.

性功能保留技巧及创新

1.适应症的选择

2.熟悉的解剖

3.术中工具的选择

4.手术技巧

?适应症

年轻或意愿强烈，术前勃起功能良好，临床分期≤T2c、Gleason评分<8

?明确性神经的解剖要点

• 筋膜三角：

前列腺周筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺筋膜（内）

• 根治术手术入路、选择平面与NVB

筋膜内入路

筋膜间入路

筋膜外入路

?术中工具的选择

• 剪刀：距离NVB较近组织，使用剪刀，避免热损伤

• 超声刀：距离NVB较远组织，如膀胱颈部的切开，精囊腺的处理，组织较厚 ，快速切割

• Hamlock夹：NVB处理，避免热力损伤

视频一

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视频二

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?技术要点及创新

• 不打开盆筋膜，结扎DVC，从前列腺11点及1点处打开前列腺筋膜，走筋膜内途径，最大程度保护性神经。

• 正确判断膀胱颈前壁切断位置：（一看、二压、三挤、四钳、五切开、六推）

• 钝性分离与锐性分离结合使用，钝性辨别出组织层次，锐性让切断处更分明。

• 自前列腺两侧向尖部游离，让前列腺包膜与前列腺在DVC处分离，避免尖部神经损伤。（提前缝扎DVC的优势显现）
• 离断DVC:(超声刀紧贴尖部前列腺钳夹离断，即可显露出来前列腺包膜和韧带的界限，再分次离断）
• 离断DVC后，尿道前部向前列腺侧游离，避免远端NVB损伤，切断尿道前壁后再次辨认前列腺轮廓，避免切缘阳性。
• 连续缝合止血，手术中使用缝线连续缝合NVB上的活动出血，从而减少电刀或超声刀止血带来的热损伤。（提前缝扎DVC）

保留性神经前列腺癌根治术视频 

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术后处理：术后患者即每天予以西地那非（25mg）小剂量服用，不用内分泌治疗药物，在过性生活时可以增加至100mg。

尿控功能保留技巧及创新

?前列腺精细解剖概述

• 耻骨膀胱/耻骨前列腺韧带

• 前列腺周筋膜

• 神经血管束（NVB）

• 膀胱前列腺肌肉

• 肛提肌前内侧肌肉群

• 中缝背核

• 尿道外括约肌及其周围的支撑组织

?目前大家在做的尿控关键技术

• 膀胱颈口的保留---樱桃小口

• 神经血管束的保留

• 尿道长度---越长越好

• 膀胱颈口后壁和尿道后壁的缝合重建---后重建

• 膀胱颈和耻骨的悬吊---前重建

• 膀胱尿道吻合技术，连续VS间断

  
  

方寸之地，万千世界, 只为了一滴尿…… 

但是否这些每一步都有作用？！

?尿控关键技术

——我们的从临床实践得出的思考

• 控尿的关键组织在尿道外括约肌及其周围的支撑组织。

• 尿道内括约肌、尿道长度和角度，对即刻控尿有一定帮助。

• 保留BNP，可以保留部分尿道内括约肌的功能，对即刻尿控有重要作用？----“樱桃小口”有好处！

• 是不是控尿好的必须呢？

• 前列腺电切颈口完全切开，现实中完全切开膀胱颈口的患者也不一定发生尿失禁！

• 似乎“颈口”小并不是一个必须的因素！

我们的改良 膀胱颈重建

?前列腺癌根治术后发生了什么？

• 前列腺部尿道丢失，有效尿道长度缩短。
• 内括约肌缺失及有效尿道长度的缩短，导致尿道缺失了对尿液压力的缓冲，如同女性的压力性尿失禁。

延长膀胱颈长度，抬高膀胱和尿道连接的角度？

?膀胱颈重建

• 方法：1 膀胱颈口6点的“网球拍”重建；2 膀胱颈口及尿道粘膜提前外翻；3 折叠缝合后壁；4 减张

a、达到“膀胱颈抬高”的效果。

b、拉长了输尿管口和膀胱出口的距离，延长了尿道长度。

c、黏膜外翻的膀胱颈口和尿道吻合时，可以做到精准的粘膜对黏膜吻合，并加强了膀胱颈口的肌肉，缝合黏膜外翻的尿道时辨认清晰，不用缝合过深，避免了外括约肌缝上的可能。减低缝合张力有必要。

    (有助于缓冲腹腔内压力，对控尿有帮助)

我们的改良 黏膜外翻减张缝合

• 精确吻合，粘膜对粘膜，更少的瘢痕形成，更有助于防止术后尿道狭窄和尿控的早期恢复。

• 精确吻合，促进愈合，防止尿漏，达到“早期拔尿管（术后7-10天）”的目的。

• 精准吻合，只需缝合尿道粘膜和尿道平滑肌，减少对尿道括约肌相关肌肉及其周围的支撑结构的缝合损伤。

• 这个时候，就要求张力不能太大，所以，我们提前在膀胱后壁和尿道后壁缝合，将膀胱颈和尿道拉近，起减张作用。

视频

?视频：腹腔镜下前列腺癌根治术

• 前列腺界限寻找：一看，二压，三挤，四夹，五切，六推。切-推

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• 后壁折叠缝合、膀胱颈延长、抬高

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?视频：粘膜外翻、减张吻合术

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• 术后随访-膀胱镜检查

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• 术后随访-尿道造影

  
  

• 术后随访-尿流率（最大尿流率16.7ml/s）

  
  

初步分析

1、目前近40例患者行前列腺癌根治膀胱颈延长重建及粘膜外翻减张吻合术。

2、所有患者术后7-10天拔出尿管，其中1例拔出尿管后排尿不能再次插尿管至一月后排尿通畅。

3、这是前期总结的17例的资料：术后11例患者达到了拔出尿管后一周内可控尿（即时控尿率 64.7%），术后1月，13例（76.5%）可控尿；术后3月，14例（82.4%）可控尿；术后6月，16例（94.1%）可控尿。另外1例压力性尿失禁存在至今。

一些特殊说明

1、膀胱颈后壁“网球拍”重建，有人、有时候也在做，有什么新意？

2、颈口部位后壁的折叠缝合，和“后重建一样吗？”

3、腹腔镜下粘膜外翻有没有意义？

4、尿控和手术技巧有没有关系？

作者简介

张保主任是北京市最早开展泌尿外科腹腔镜、经皮肾镜及输尿管软镜碎石的专家之一。曾在宣武医院、世纪坛医院工作，在这些医院率先开展了腹腔镜、经皮肾镜、输尿管软镜、输尿管镜、经尿道激光电切等多项微创技术。擅于处理泌尿外科各种疑难杂症，有多项创新技术发表。

2013年，被航天中心医院作为特殊人才引进并担任科室主任和学科带头人。张保主任担任科主任以来，开拓创新，迅速开展泌尿外科各种微创和显微镜手术，填补了泌尿外科的多项空白，带领学科迅速、蓬勃发展起来！

现任国际尿石联盟会员；《中华泌尿外科杂志》第十届编辑委员会通讯编委；中华医学会泌尿外科分会第十一届委员会青年委员会微创学组组员；中国老年学和老年医学学会泌尿和肾病分会第一届副主任委员；北京医师协会泌尿外科专科医科分会理事；中国医学装备协会超声装备技术分会治疗超声专业委员会常务委员；中国中医药研究促进会中医生殖医学会暨男科医学研究院常务委员；中国生命关怀协会远程医学专业委员会常务委员；中国中医药研究促进会男科医学研究院副院长；中国医疗保健国际交流促进会泌尿生殖分会委员；泌尿外科杂志（电子版）编委；北京医学会泌尿外科学分会第十一届委员会委员；北京医学会男科学分会第六届委员会委员；北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会第一届泌尿肿瘤专业委员会常委；北京抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会第二届委员会委员；北京医学会泌尿外科学分会第十一届委员会尿路修复及重建学组组长；北京医学会泌尿外科学分会第十一届委员会机器人学组委员；北京医学会罕见病分会第二届委员会泌尿学组委员；北京健康教育协会性生殖健康教育专业委员会委员；北京健康促进会泌尿外科专业委员会委员；北京医学会男科学分会第六届委员会委员；中国康复医学会产后康复专业委员会泌尿学组委员国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科精英培训班特聘讲师；航天中心医院远程医学专家委员会常务委员。

责任编辑：榭小仙

审核校对：李升