【临床研究】机器人辅助经膀胱颈纵切口根治性前列腺切除术治疗早期前列腺癌的疗效分析

作者

张琦  祁小龙  刘锋  王帅  张大宏

作者单位

浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院泌尿外科，杭州 310014

引用本刊

张琦，祁小龙，刘锋，等.机器人辅助经膀胱颈纵切口根治性前列腺切除术治疗早期前列腺癌的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2021，42（11）：819-823

DOI:10.3760/cma.j.cn 112330-20201105-00756

摘  要

目的

探讨机器人辅助经膀胱颈纵切口根治性前列腺切除术的疗效及安全性。

方法

回顾性分析2017年6月至2020年5月浙江省人民医院收治的41例行机器人辅助经膀胱颈纵切口根治性前列腺切除术患者的临床资料。年龄平均62.5（51～69）岁，前列腺体积平均36.3（22.0～57.8）ml，术前前列腺特异性抗原（PSA）平均7.3（3.7~12.3）ng/ml，术前Gleason评分均≤7分，临床分期T_2a～T_2b期。患者由前列腺穿刺活检（26例）或前列腺剜除术后（15例）病理标本确诊为前列腺癌，均未接受内分泌治疗。均采用机器人辅助经膀胱颈纵切口根治性前列腺切除术，术中辨认及保留膀胱颈部，采用纵向小切口打开膀胱，筋膜内切除前列腺，充分保留耻骨前列腺韧带及阴部动脉等结构的完整性，达到解剖结构的完全复位。记录围手术期指标，随访患者尿控及肿瘤控制情况。 

结果

本组41例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间平均111.3(105～131)min，术中出血量平均95.5 (50~220) ml，术后住院时间平均5.2(3~8)d,术后导尿管留置时间平均6.3(5~7)d。无严重手术并发症。术后病理诊断：Gleason评分6分25例，7分12例，8分2例；2例前列腺剜除术后患者未见前列腺癌组织。术后TNM分期T_2a～T_2c期。术后2例前列腺尖部切缘阳性。术后随访6～24个月，35例 (85.4％)获得即时尿控，4例术后1周无漏尿，2例术后1个月无漏尿；术后6个月41例均获得良好尿控。41例术后肿瘤控制良好，均无肿瘤生化复发(tPSA＜0.2 ng/ml)。

结论

机器人辅助经膀胱颈纵切口根治性前列腺切除术后并发症少，切缘阳性率较低，术后早期尿控恢复好，也适用于前列腺剜除术后的前列腺癌患者。

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，根治性前列腺切除术(radical prostatectomy, RP)是局限性前列腺癌有效的治疗手段之一。但是如何最大程度降低患者术后尿失禁的发生率一直是手术的难点^［1］。机器人辅助根治性前列腺切除术(robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP)在降低术后尿失禁发生率、提高患者术后生活质量等方面显示出特别的优势，目前已成为前列腺癌手术的主要发展方向^［2-3］。浙江省人民医院泌尿外科在传统手术的基础上进行改良，自2015年起行经前入路保留Retzius间隙重要尿控相关结构［包括耻骨前列腺韧带、背血管复合体（dorsal vasculature complex，DVC）、神经血管束（neurovascular bundle，NVB）等］的RALP，早期尿控恢复较为满意^［4］。在此基础上，自2017年6月起行经膀胱颈纵切口的RALP，本研究回顾性分析2017年6月至2020年5月我院采用该术式治疗的41例早期前列腺癌患者的临床资料，探讨该术式的疗效和安全性。

对象与方法

一、一般资料

本组41例。年龄平均62.5（51～69）岁。前列腺体积平均36.3（22.0～57.8）ml，术前前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）平均7.3（3.7~12.3）ng/ml，术前Gleason评分均≤7分，临床分期T_2a～T_2b期。患者经前列腺穿刺活检(26例)或前列腺剜除术后（15例）病理确诊为前列腺癌，均未接受内分泌治疗。记录手术时间、出血量、住院时间、术后尿控等数据。

二、治疗方法

1.体位、通道建立及机械臂放置：所有手术均在机器人辅助下经腹腔途径完成。全麻，患者双腿分开固定，取30°头低足高位。共放置5个套管。于脐下纵行切口置入12 mm套管作为观察镜孔，气腹压维持12～14 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，直视下于镜头孔右侧7 cm处放置8 mm套管连接机器人第1机械臂，再向右侧7 cm处放置8 mm套管连接机器人第3机械臂，观察镜孔右侧7 cm处放置8 mm套管连接机器人第2机械臂，再向左侧8 cm处放置12 mm套管作为辅助孔。

2.手术过程: ①建立前列腺周围空间，在膀胱背侧第1个腹膜返折处打开腹膜，将膀胱腹膜后间隙的结缔组织游离至耻骨后间隙，电刀清理前列腺上方脂肪组织，暴露耻骨前列腺韧带。②判断膀胱颈口位置，距离颈口3~5 cm处做纵行切口(图1A)，打开膀胱，暴露颈口，围绕颈口行360°切口(图1B)，辨认输尿管开口，远离输尿管开口切开膀胱颈后唇，切口向两侧扩大至膀胱颈5、7点，沿前列腺包膜外后缘切开膀胱前列腺肌，显露双侧输精管和精囊(图1C)。③提起前列腺组织，分离双侧输精管、精囊(图1D)，于狄氏筋膜前方打开前列腺后壁(图1E)，暴露前列腺包膜，将直肠与前列腺间隙分离平面向两侧扩大至前列腺侧韧带(图1F)；筋膜内走行，紧贴前列腺包膜用剪刀分离，必要时小能量电刀止血。分离出前列腺筋膜内层面，游离前列腺侧韧带，至前列腺尖部，于筋膜内保留NVB。必要时用4-0倒刺线缝合或Hem-o-lok结扎止血。④升高气腹压至18～20 mmHg，于筋膜内层面分离，由前列腺包膜外两侧向尖部分离。不切断耻骨前列腺韧带，沿前列腺包膜电切离断DVC附着处，显露尿道。剪刀锐性横断尿道前壁(图1G)，退出导尿管，再剪断尿道后壁，注意保留足够长度的尿道组织。完整切除前列腺。检查前列腺包膜是否完整。创面如有渗血，可牵拉尿管压迫创面止血。⑤双针倒刺线吻合膀胱尿道，用3-0双针单乔倒刺线吻合，6点为起点，重建膀胱颈口(图1H)。助手可托举会阴部，从而更好地暴露尿道残端，减少膀胱尿道吻合张力。后壁两侧各缝合2~3针后，收紧缝线，使膀胱尿道吻合口后壁完全靠拢，两线尾端继续顺时针、逆时针缝合，并关闭膀胱切口。重建期间，注意不损伤或拉伸输尿管口。关闭膀胱前壁组织，解剖复位(图1I)，更换F18双腔导尿管，适当牵拉，放置盆腔引流管。

结  果

手术时间平均111.3(105～131)min，术中出血量平均95.5 (50~220) ml，术后住院时间平均5.2(3~8)d,术后导尿管留置时间平均6.3(5~7)d。无严重手术并发症。术后病理诊断：Gleason评分6分25例，7分12例，8分2例；2例前列腺剜除术后患者未见前列腺癌组织。术后TNM分期T_2a～T_2c期。2例前列腺尖部切缘阳性，切缘阳性率4.9％(2/41)，建议患者接受外放射治疗。

41例术后6周复查，40例PSA均<0.2 ng/ml;1例为0.85 ng/ml，接受外放疗后PSA维持在0.2 ng/ml以下。术后随访6~24个月，肿瘤控制良好，均无肿瘤生化复发(tPSA＜0.2 ng/ml)。35例 (85.4％)获得即时尿控，4例术后1周无漏尿，2例术后1个月无漏尿，41例术后6个月均获得良好尿控。

讨  论

近年来，随着微创技术的高速发展以及泌尿外科医生对前列腺周围解剖结构的深入了解，RALP逐渐成为RP的标准治疗方式^［5］。在机器人的辅助下，RP进入了精准外科时代。前列腺周围NVB、尿道长度和尿道周围括约肌、耻骨前列腺韧带、阴部动脉以及前列腺静脉丛是与术后保持性功能和尿控功能相关的解剖结构，传统的RARP技术都是以既往开放耻骨后入路手术解剖为基础，易对这些解剖结构造成损伤，进而存在术后性功能和尿控功能异常的风险^［6-7］。因此，RALP一出现，便得到快速发展，并出现了多种保留NVB的新技术。Mattei等^［8］和Galfano等^［9］先后报道了侧入路和后入路的手术方式，最大可能保留Retzius间隙结构^［8-9］。Galfano等^［9］提出经前列腺底部平面保留Retzius间隙行RARP的Bocciardi技术能够有效避免术中这些解剖结构的损伤，并取得良好的肿瘤控制和术后功能恢复，他们将这种新术式命名为Bocciardi途径的RALP，也称为后入路RALP或保留Retzius间隙的RALP。后入路RALP因其独特的入路方式最大程度地保留了前列腺周围结构，有明显优势。2013年Galfano等^［10］公布了远期的疗效结果，在保证良好的肿瘤控制前提下，患者即时尿控率可超过90％，且勃起功能满意，他们认为这种新术式安全有效，有利于早期尿控和勃起功能恢复。

但后入路RALP存在两个主要技术难点:①前列腺体积越大操作空间越狭小,若再合并腺体周围粘连,则组织分离更加困难；②因术中未分离前列腺周围筋膜结构,故在行膀胱颈部和尿道吻合时存在张力,而且吻合操作为自下而上的反向视野,需要一定的吻合技巧^［5］。针对这些操作难点，我们前期行经前入路保留Retzius间隙重要尿控相关组织结构的筋膜内根治性前列腺切除术^［4］，在此基础上完成41例经膀胱纵切口RALP，包括前列腺剜除术后患者，该术式既能做到最大程度地保留Retzius间隙结构，也能按照大多数泌尿外科医生熟悉的前入路方式进行操作。与后入路RALP相比，经膀胱入路的术式有如下优点:①经膀胱入路能避免游离膀胱和膀胱前间隙，且操作局限于前列腺周围的深骨盆空间，能够完全在筋膜内切除前列腺，充分保留NVB的完整性，尽可能地减少手术损伤^［11］。②术中通过缝扎的方式减少出血，避免热损伤对远期性功能和尿控功能的影响^［12］。③保留了耻骨前列腺韧带及阴部动脉的完整性，达到解剖复位；已有研究报道保护这些结构能使患者术后在尿控功能和性功能方面获益。④采用纵向小切口打开膀胱，符合大多数手术医生的手术习惯，便于快速掌握；输精管和精囊更易显露，减少了膀胱颈分离步骤，最大程度降低了逼尿肌群的损伤。⑤术后无漏尿发生，即刻控尿率高。⑥膀胱颈部易于辨认和保留，解剖结构的完全复位，可以减少漏尿的发生，缩短导尿管的留置时间，降低膀胱颈挛缩及输尿管口损伤的发生率，也利于术后早期控尿功能恢复^［13-14］。⑦筋膜内解剖从6点位置开始，用剪刀分离，较后入路清晰，可以完整地保留前列腺两侧的外层前列腺筋膜及NVB，且可减少对NVB的机械和热损伤。⑧采用脐下切口，0°镜可以全程手术，极限角度可考虑加30°镜或抬高观察孔机械臂以改善视野。

本组41例手术均顺利完成，无中转开放病例。由此可见熟悉常规入路RALP的医生施行经膀胱纵切口RP并无困难。术后病理检查结果显示，前列腺尖部切缘阳性2例，切缘阳性率4.9％(2/41)，建议放疗。术后患者即时尿控率高，该术式显示了良好的早期尿控效果。基于对前列腺周围解剖结构的全新认识，借助机器人腹腔镜对解剖结构的清晰辨识和灵活操作，在机器人腹腔镜的具体操作过程中，我们在筋膜内解剖平面进行分离，无热损伤和机械牵拉。该技术可以在肿瘤控制良好的前提下保留更多的筋膜结构，为尿控和性功能的保留提供了更大的可能，另外，该技术不用缝扎DVC，能够明显减少神经及尿控相关结构的损伤，并不明显增加出血量。对于前列腺剜除术后患者，膀胱颈纵切口能充分暴露膀胱颈与前列腺交界处瘢痕情况，手术起点准确。因为之前的前列腺剜除术常会剜除大部分前列腺组织，留下非常薄的囊，纵切口可以避免切入残留囊腔。该项技术属于前入路手术的改良技术，对于前期积累了一定病例，能充分理解前列腺周围解剖结构的手术医生而言，虽有一定操作难度，但经学习后可完全掌握。

我们认为, 经膀胱纵切口行筋膜内的RP治疗早期局限性前列腺癌在技术上是可行的,术中能够完整地保护与性功能和尿控功能相关的前列腺周围解剖结构，尤其适合对尿控及勃起功能要求高的早期的前列腺癌患者，也适用于前列腺剜除术后的前列腺癌患者。