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【局部解剖】
男性尿道长约20cm，自然状态下呈“Ｓ”形，起于膀胱颈的尿道内口，止于阴茎头端的尿道外口。尿道内腔平时呈闭合状态，成人可通过F24尿道探子。尿生殖膈将尿道分为前后两个部分：前尿道自尿道外口起，至尿生殖膈止，有尿道海绵体包绕；后尿道自尿生殖膈起，止于尿道内口（图1）。
前尿道位于两阴茎海绵体之间的腹侧，长约15cm，又分为三部分：①阴茎头部尿道：由尿道外口至冠状沟平面，尿道外口呈纵行裂缝状，是尿道最细的部分，尿道外口后即膨大，即舟状窝；②悬垂部尿道：亦称阴茎部尿道，是尿道最活动的部分；③球部尿道：起于耻骨弓下，止于尿生殖膈，位于会阴部，比较固定，常因会阴部骑跨致伤，该部血液循环丰富，有尿道球腺开口。
后尿道又分为两部分：①膜部尿道：即穿过尿生殖膈的一段尿道，长约1.2cm，有尿道外括约肌包绕，是尿道最固定的部位，也是除尿道外口外周径最小的部位。膜部尿道比较薄弱，行尿道内器械检查时，通过该部比较困难，操作不慎可致该部损伤，骨盆骨折亦易引起膜部尿道损伤；②前列腺部尿道：位于尿生殖膈以上，完全在盆腔内，有前列腺包绕，长3~4cm，管腔呈梭形，是尿道最宽的部分。前列腺部尿道后壁的中部有精阜，呈纺锤状，射精管开口于精阜的下方，精阜的两侧有多数前列腺管开口。精阜的远近端有粘膜皱襞，名尿道嵴（图2）。前列腺部尿道血液循环丰富，外伤后，出血甚多。
尿道最内层为粘膜。前列腺部尿道为移行上皮细胞，膜部、球部及阴茎部尿道的近侧段为复层柱状细胞，阴茎部尿道之远侧段及阴茎头部尿道为鳞状上皮细胞。
后尿道的血供来自膀胱下动脉的前列腺支，并有痔中动脉及阴部内动脉的分支，它们之间有吻合支。前尿道的血供来源于阴部内动脉的分支、尿道球动脉及尿道动脉。后尿道的静脉回流至膀胱前列腺静脉丛，前尿道的静脉回流至阴部内静脉，再至髂内静脉。
尿道的淋巴十分丰富。在尿道粘膜下为淋巴网，前尿道引流至腹股沟浅淋巴结，进而至腹股沟下深淋巴结，并沿髂外淋巴结向上引流。后尿道淋巴引流至髂外淋巴结、闭孔淋巴结及盆腔淋巴结。
图1 男性尿道
1－前列腺部尿道；2－膜部尿道；3－后尿道；4－球部尿道；
5－阴茎部尿道；6－舟状窝；7－尿道外口；8－前尿道
图2 前列腺部尿道解剖
1－尿道嵴；2－前列腺囊；3－精阜；4－前列腺管口；5－射精管口
【手术径路】
男性尿道手术有两大径路，即腔内手术径路和开放性手术径路。腔内手术通过内镜进行，这里不作阐述。开放性手术由于尿道各部位所处的解剖部位不同，故各部尿道有不同的显露方法和手术径路。
（1）经阴茎径路：凡病变位于阴茎头部尿道或悬垂部尿道者，大多经此径路，且多经阴茎腹侧皮肤切开显露尿道。因阴茎皮肤薄而柔软，缺乏皮下脂肪，富于伸展性，有很大的活动度，故不但能达到该部尿道的良好显露，且有时尚可利用阴茎皮肤行尿道修补或整形。手术应注意彻底止血，用细针细线进行操作，避免创口内存留线结过多，预防切口感染及局部尿瘘形成，是手术成功的关键。
（2）经会阴径路：病变位于球部尿道或膜部尿道者，经此径路可得到良好的显露。会阴部软组织较丰满，尿道周围有球海绵体肌，球部尿道宽大，血液循环丰富，可作较大范围的游离，术后不致发生尿道缺血或狭窄。但因接近肛门，应注意防止局部污染。
（3）经耻骨径路：病变位于后尿道，特别是接近膀胱颈者，可选用此径路。切除部分耻骨联合，或切断牵开耻骨联合，可直接显露整个后尿道，使切除病变及尿道吻合均可在直视下进行。此径路操作较复杂，出血较多，手术操作应注意彻底止血，避免遗留死腔和发生感染，否则有发生耻骨骨髓炎的可能。部分病人术后可出现压力性尿失禁。
（4）经膀胱径路：病变位于尿道内口或前列腺部尿道内，无需作后尿道游离者，可经耻骨上膀胱切开显露并处理后尿道病变，如后尿道结石、后尿道瓣膜等。此种显露方法操作简单。术毕可根据情况行暂时性膀胱造口。
（5）经肛门直肠径路：对于后尿道直肠瘘或后尿道狭窄合并尿道直肠瘘者，可经此径路手术，即切开肛门及直肠下段处理病变。病变较复杂者，宜先期行乙状结肠造口。病变不复杂者，亦应在彻底准备肠道后施行手术，以免因感染导致手术失败。
（6）经会阴及膀胱联合径路：有些后尿道病变的手术治疗，需由两组互相协同配合进行。主要径路仍经会阴切口进入，自球部尿道开始向后尿道深入游离。另一组经耻骨上切口或耻骨上膀胱造口用一粗尿道探子经膀胱颈插入后尿道内，引导会阴手术组，使其彻底处理病变而不致伤及直肠或盲目游离造成假道。复杂性后尿道狭窄的手术需采用此种径路。
【术前准备】
对于需行尿道手术的男性病人，应做好下列术前准备工作：
（1）注意调整病人的全身情况，有心血管系统和呼吸系统功能紊乱及肾功能障碍和水、电解质平衡失调者，应予以纠正。中、老年病人应检查血糖及尿糖，有糖尿病者，术前应先行控制。
（2）先天性尿道疾病，应进行上尿路及生殖系统形态学检查，注意有无其他先天性畸形，并根据其对身体的影响来确定治疗的先后。
（3）慢性尿道外科疾病，常因梗阻及感染导致肾功能不全，除可并发水及电解质平衡失调外，尚可出现营养不良、贫血等，术前应予纠正。对幼儿及老年病人，纠正水、电解质平衡失调时应注意勿使液体超载，尽可能以口服途径进行补充。严重贫血者，可予以间断少量输血。
（4）长期尿道梗阻，并发感染已有肾功能不全时，应先引流尿液，控制感染。待一般情况好转，肾功能改善后，再行尿道手术。引流尿液的方法，可根据病情，或留置导尿，或行耻骨上膀胱造口，或行肾造口。
（5）感染是尿道手术失败的重要原因，必须十分重视手术前抗菌药物的应用。手术前应做尿细菌培养及药敏试验，并选用最有效的抗菌药物。对于带有留置导尿管或耻骨上造口管的病人，应每日清洁冲洗并定期更换导管，保持通畅，避免尿盐沉积。
（6）并发尿道瘘者，应先期治疗。阴茎、包皮、阴囊、会阴等处有炎症或湿疹者，应治愈后方可行尿道手术。
（7）施行尿道成形术者，应在术前2d开始连续2d进行皮肤准备，并用无刺激性消毒溶液（如1‰新洁尔灭液）清洗手术区域皮肤。
（8）成人病人手术前2d开始服用女性激素，以抑制手术后阴茎勃起使缝线断裂或吻合口裂开。常用己烯雌酚2mg，每日3次。
（9）做好病人的思想工作，消除顾虑，增强信心。手术前日晚给予必要的镇静安眠药物，以保证充足睡眠。
（10）做好手术器械、缝合用品、引流物和导尿管的准备，其型号、粗细、大小均应合乎手术要求，以使手术能顺利进行。需要输血者，术前作好交叉配血。
（11）尿道外伤后，常因尿液外渗、出血、组织液渗出等，致使局部反应严重，或结缔组织增殖重，瘢痕形成广泛。若已行耻骨上膀胱造口，则不宜急于施行尿道手术。先采用局部理疗、热敷或局部采用皮质激素等治疗，等待局部反应消退或瘢痕软化后，始可施行相应的手术治疗。
【术后处理】
（1）尿道手术后，多有引流管或导尿管，应予妥善固定，经常检查，防其脱落，并应每日定时冲洗，保持通畅。
（2）尿道梗阻已引起肾功能不全的病人，经过手术解除梗阻后，应注意保持水及电解质平衡。一般病人术后无需禁食，除特殊需要外，液体的补充以口服为宜。
（3）引流物于手术后48~72h拔除，如伤口引流液体较多，可适当再延长，但勿留置过久。
（4）定期清洗尿道口分泌物，积存于尿道内的分泌物，亦应定时挤压排出。
（5）继续口服己烯雌酚2mg，每日3次，持续5~7d，必要时每晚给予安眠药物，以防止阴茎勃起导致吻合口出血，并可减轻疼痛。
（6）注意保持大便通畅，手术后第2日起即可口服液体石蜡。便秘时，应及时用肥皂水灌肠，以防因排便困难，用力时引起继发性出血。
（7）适当使用抗菌药物及加强其他抗感染措施，预防切口感染。
（8）有耻骨上膀胱造口者，一般在尿道手术切口愈合，能自行排尿无困难后，方能拔除耻骨上膀胱造口管。
（9）出院前应观察排尿情况，若有排尿困难、尿线细、分叉等异常排尿现象，应分析其原因，必要时行尿道探子检查及尿道造影检查，尿道扩张至少应在手术后2周以后进行，并注意避免发生并发症。
【主要并发症】
（1）感染：男性尿道手术后可发生上尿路感染、生殖系统感染以及手术切口感染。前两者可采用药物治疗治愈，后者常使手术治疗失败，应注意预防。切口感染的原因是多方面的，主要原因有：①术前在尿道或尿道周围有隐匿性感染病灶，如小的脓肿、感染性窦道、瘘道等；②尿道手术前已有膀胱造口者，膀胱有慢性感染、菌尿、术中菌尿污染切口；③手术区域皮肤有炎症、湿疹等病变；④术中止血不彻底，引流不通畅，血肿形成后继发感染。
预防感染是一个复杂而细致的问题，着重点应放在周密的术前准备。要注意发现和清除各种潜在感染因素，术前有尿瘘、尿道有分泌物或有耻骨上造口者，均应行分泌物培养和尿培养。有感染性尿瘘、皮炎及湿疹者，均应彻底治愈后方行尿道手术。术中要求彻底止血，防止血肿形成。术毕彻底清洗切口并放置引流。应用有效抗生素做切口周围组织封闭，在预防切口感染方面有明显的效果。另外，切口要保持干燥，防止大便污染。切口一旦感染，除应加强全身抗感染措施外，应拆除部分缝线，以减轻局部张力，已化脓者应通畅引流，排出脓液。尿道留置导尿管者，应予拔除，改行耻骨上膀胱造口。切口感染是术后尿道狭窄及尿道瘘形成的主要原因，往往需再次手术治疗。
（2）出血：继发性尿道出血多发生在术后5~7d，主要是尿道吻合口全部或部分裂开所致。常见原因有尿道吻合口张力过大、局部血液循环障碍导致缺血性坏死，感染及阴茎勃起等。避免上述原因，可减低术后出血的发生率。
出血发生后，除全身加强抗菌药物及止血剂治疗外，轻者会阴部加压包扎、冷敷、保持导尿管通畅，及时清除反流入膀胱内的积血，出血一般可控制。大量血块积聚于膀胱内时，不得不切开膀胱清除血块，尿道置气囊尿管，扩张气囊，适当牵引膀胱颈，使尿道出血不再反流入膀胱内，会阴部再加适当压迫，制止出血。
（3）尿道瘘：尿道瘘主要发生于尿道成形术后，主要原因是皮瓣切取太薄，或游离不够，缝合后张力过大，局部血液循环差，影响愈合。切口感染及阴茎勃起亦为常见原因。尿道吻合术后切口感染亦可发生会阴部尿瘘。切口感染或裂开后，应及时清除炎性坏死组织，取出感染性线头，排出积存于尿道腔内的脓性分泌物，小的瘘孔常可自愈。瘘口不能自行愈合者，可于术后3个月，待局部瘢痕软化后，再行尿道瘘修补术。
（4）尿道狭窄：尿道成形术或尿道吻合术后发生尿道狭窄者，多系术后感染或继发性出血所致。此外，尿道手术技术错误亦为常见原因。轻者可行间断尿道扩张术治疗，重者往往需再次手术处理。
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